【明報專訊】威爾斯親王醫院84歲女病人被錯誤調低抗凝血藥「華法林」(Warfarin)劑量，其後中風入院。老婦在急症室等候近兩天才能轉入病房，其後因急性缺血性中風和敗血病不治。死因庭研訊後，昨裁定老婦死於自然，建議醫管局檢討配藥系統，並設立跨專科中風小組。

老婦黎群的媳婦關綺雯在庭外表示，「高危的藥物處方不當的話就變�鰹`人」，希望醫院設立警示系統，當藥物有大劑量的調整時，系統會提醒藥房與醫生核對，同時改善急症室服務。

威院：研死因庭建議並跟進

威院發言人表示，院方會詳細研究死因庭建議並適當跟進。另院方於2010年就事件成立調查委員會，並已據委員會報告建議推行一系列措施，包括改善「電子藥物處方系統」中輸入華法林的設定，加強培訓醫護人員正確使用系統，提醒藥房職員核對華法林劑量，及向病人派發華法林須知及服藥記錄冊等。而事件中出錯的醫生趙麗珊已離職。

急症室等近兩天才轉病房

黎群曾經中風，1999年起定期到威院覆診。威院負責內科藥物的駐院醫生趙麗珊於2010年8月10日，調節黎的華法林劑量，由原來的逢單數日服用2.5毫克、逢雙數日服用2毫克，改為每日服用2毫克。惟趙以電腦系統輸入藥劑量時，錯把劑量輸入為逢雙數日服用2毫克，但藥房沒發現錯誤。

黎於同月28日因輕微中風被送往威院，但她留在急症室約44小時、即至30日才入住內科病房，後來被發現凝血指數過低。院方聯絡黎的兒子關國華，才發現華法林劑量出錯。黎其後出現急性缺血性中風，9月4日出現敗血性休克，翌日離世。死因裁判官張天雁根據內科醫生的意見，指華法林藥劑量減低引致黎中風。

鑑於趙麗珊曾表示，使用電腦輸入系統不太方便，張官建議醫管局從醫生輸入藥單和藥房監察兩方面檢討配藥系統，另建議局方檢討對中風病人的護理，在醫院設立24小時跨專科中風小組。

【案件編號：CCDI785/10】