【明報專訊】保險索償投訴局去年共接獲659宗投訴個案，按年增2%。已審理的個案中，半數來自住院或醫療保險，較前年升13%，投訴主要涉保單條款詮釋，包括「醫療需要」的定義爭議。投訴委員會提醒投保人，若相關療程可於門診進行，且非緊急，入院索償有可能被拒。

旅遊保險投訴升24%

投訴局去年接獲659宗新增投訴，按年增2%。連同前年累積的百多宗舊個案，投訴局去年完成審結374宗個案，其中與住院或醫療保險相關的投訴共有188宗，佔整體50%，宗數按年升13%，投訴主要涉及保單條款的詮釋，部分涉「醫療需要」爭議。旅遊保險則為第二多投訴的類別，共有82宗，按年升24%。

爭拗「醫療需要」 醫生證明助獲賠

投訴委員會主席徐福燊估計投訴上升與近年愈來愈多人購買保險有關。對於早前有保險公司去信醫生，稱住院保險要符合「醫療需要」才可獲賠償，徐福燊說相關投訴並無顯著上升，但去年委員會亦處理過類似投訴。其中一名受保人入院接受頸部腫塊切除手術，其間一併做冠狀動脈電腦斷層造影，保險公司認為造影與入院診斷無關，拒絕賠償。委員會聽取主診醫生澄清，得知受保人手術前胸痛不適，擔心影響手術，醫生為減手術風險才安排造影，最終投訴人得直，獲賠6070元。

住院純為診病因 委會判可不賠

然而，另一涉「醫療需要」的投訴則不獲賠，該投訴人入院接受化驗及藥物治療，被診斷患機械性背痛，其間亦做前列腺癌抗原及癌胚抗原等檢查。保險公司認為投訴人住院純粹為診斷病因，無「醫療需要」，拒絕賠償。委員會認為上述各項檢查可於門診進行，加上護士評估報告稱其住院安排為「選擇性」，而非「緊急性」，故同意拒賠。

徐福燊提醒投保人，要細閱保單的「醫療需要」定義，如果檢查可於門診進行，且不涉緊急情�G，入院很大可能被視為無「醫療需要」。

投訴得直 單案最高賠償7.5萬

該局去年審結的個案中，60宗達和解，總共獲賠241萬元。另45宗要交由投訴委員會審理，當中7宗投訴人得直，共獲賠19萬元，其中最高賠償獲7.5萬元。

該個案涉確診海綿狀血管瘤的19歲青年，保險公司稱大部分文獻稱該症為先天疾病而拒賠。投訴委員會徵詢主診醫生意見，主診醫生表示受保人情�G與先天疾病無關，大多數海綿狀血管瘤通常出生數年後才形成，受保人最終得直。

至於其餘該局已審理個案，則為無表明證據及投訴人撤銷投訴等。