天氣凍，關節痛。

在膝關節外，肩關節亦是熱門痛點。通常「20+」年青人只會視膊頭痛為肌肉疲勞，人到中年「50+」又理所當然以為自己是五十肩(肩周炎)。

事實臨床所見，因肩膊旋轉肌筋腱炎或撕裂引發的肩痛，更是普遍。假使病情由中青年延醫至「60+」、「70+」也沒正視處理，出現旋轉肌嚴重撕裂、超過兩條筋腱斷裂者，治療會更複雜。所以說，痛症問題可大可小，膊頭正隱隱作痛的你，切記不要輕視。

撰文： YAM | 攝影：周耀恩 | 部分圖片： getty images | 示範： Darren@Gaiety

先旨聲明，這�婸〞滿u膊頭痛」，並非普通的肩頸位置「冤�ョv痠痛，而是痛點真真正正在膊頭，痛因不在關節勞損，而是筋腱的肩痛。

骨科專科醫生周啟斌解釋指，肩關節是球窩關節(ball and socket joint)，即可移動的上臂骨末端為圓球狀，剛可套入固定而淺小的肩胛骨臼窩內，使上臂骨能做出360度環迴旋轉動作的設計。「因肩胛骨臼窩淺小，能『套入』的上臂骨不多，肩關節才會靈活性高，成為人體活動幅度最大的關節，但相對地，其穩定性便較低，須靠其他肌肉筋腱輔助作穩固，其中最關鍵的就是包圍肩關節周邊的旋轉肌��(Rotator Cuff)。」

肩痛之謎：旋轉肌筋腱炎

解構人體旋轉肌， 總共有四條筋腱， 分別是肩胛骨上方的棘上肌(Supraspinatus)、前胸的肩胛下肌(Subscapularis)及在肩胛骨後方的棘下肌(Infraspinatus) 和小圓肌(Teresminor)。「由於筋腱是接連肌肉及骨骼之間的軟組織，旋轉肌腱在穩固肩關節之餘，當肌肉收縮牽拉筋腱，亦會帶動對應的骨骼活動，例如棘上肌會帶動做提高手的動作、肩胛下肌做手內旋動作、棘下肌及小圓肌做手外旋動作，整組肌�蘑騣捸A肩關節才可以向不同角度轉動。」

這四條筋腱中，主要以棘上肌最易「過勞」出事，引發旋轉肌筋腱炎。過勞？棘上肌負責的是提高手動作，照理梳頭著衫沖涼等要提高手動作，每日進行次數有限，何以會過勞？這疑問，要從姿勢問題入手解答。

提高手時，人體肩關節自然會聳起，令位於肩胛骨上方的棘上肌處身空間收窄，故重複做提高手的動作，受壓的棘上肌便易勞損發炎，又或因肩關節滑囊組織腫脹而引發炎症，因果關係明明白白。「問題是造成肩關節聳起這動作，其實手不一定要提得很高，簡單如辦公桌過高要吊手打字、玩電話時低頭縮膊等不當姿勢，重複做得1-2個月，已經可以導致旋轉肌筋腱炎。」

典型徵狀：手舉高到一半痛

就臨床所見，周啟斌指此症佔骨科門診肩痛個案約30%比例，除因工作關係如經常吊手打字、從高處提取重物等病因外，運動量大的「20+」年青組�艦褔搯爬M，尤其喜好網球、羽毛球或游泳(自由式)者，因手臂常要提高，最容易「中招」。

十中有三，普遍性可見不低，弊只弊在知名度低。「跟肩頸『冤�ョz痠痛的肌肉疲勞不同，旋轉肌筋腱炎的痛處會在肩膊或放射至上臂位置，痛感亦跟手部活動有關，但大多數人都會誤會此痛為肌肉疲勞，胡亂熱敷加速血液循環，結果反令炎症加劇，愈敷愈痛，痛到要減少活動又可能引發次生性肩周炎。」

影響環環相扣，不想小問題化大，必須從辨識徵狀�茪漶A此症最典型徵狀是：提高手至「半路中途」會痛一痛。「通常徵狀輕微時，患者仍能繼續舉手，但放低手時落到半路又會再痛，醫學文獻形容為手會在升降至60-120度的範圍疼痛。」持續不處理，病人不單穿外套扭身會痛、抓背脊會痛、女士扣胸圍時亦會痛，延醫得數月，痛感更會演變至夜間側睡時痛，甚至沒壓�茧h側亦痛。

筋腱撕裂：筋腱炎下一進程

可惜膊頭痛還痛，始終有人會選擇「死忍」，變相埋下旋轉肌筋腱撕裂的風險。「筋腱炎的下一個進程，便是有可能撕裂，而旋轉肌腱撕裂病例以『50+』年齡人士較普遍。」問筋腱撕裂原因，年齡增加筋腱退化而撕裂是其一，但更值得注意的是，「筋腱弱化」後因輕微意外造成的撕裂現象，病例中有人跌倒時手按落地就斷、有人去旅行提起行李時斷，亦有人是打高球揮桿擊中草皮而斷，都不是什麼大意外。

旋轉肌腱容易「啪」聲就斷，不一定與筋腱炎有關，但周啟斌強調，若然筋腱炎處理得不好，因為肩關節狀態「不正常」，的確更有可能因為輕微事故便筋腱斷裂。以棘上肌為例，闊度是2.5厘米，他指若只是數毫米至一厘米的撕裂，患者仍然可以提高手，亦會舉手至中段痛一痛，病徵跟筋腱炎幾乎一樣。「除非是嚴重撕裂兩厘米或以上，整條筋腱才會失去功能，患者會連提高手也無能為力，日常很多梳頭穿衣動作都做不到。」

最後希望：反向肩關節置換

基於筋腱撕裂後不能自然修復，病人經保守治療如消炎止痛藥、類固醇針及物理治療後，有需要可接受內窺鏡修補手術。「只要及早進行手術，大多旋轉肌腱都能修補，就過去120例的觀察評估，平均年齡五十三歲的患者術後都有85%-95%徵狀改善，整體疼痛指數由6.5分降至1.3分，提高手也不痛。」

至於病情拖至旋轉肌腱嚴重撕裂、超過兩條筋腱斷裂的病例，則過往會被視為「無得醫」，只能忍受膊頭繼續痛繼續無功能，就算想換肩關節也不成。「傳統的肩關節置換必須病人仍有旋轉肌腱功能，換骹後膊頭才能有活動能力。」至兩年多前，香港引入反向肩關節置換手術，為此症病人提供多一個治療選擇，至今本港應用病例約十例。

「新式的反向肩關節置換手術，將肩關節的球窩關節模式倒轉，球狀金屬關節置於肩胛骨，反向在上臂骨放置凹槽狀的關節部分，利用肩關節以外的三角肌肩膀肌肉為拉力，替代已撕裂無功能的旋轉肌。」簡言之，即是反向假體關節將肩膊的旋轉軸心內移，在槓桿原理下，愈長槓桿用力愈少，令到原本不夠力提起手臂的三角肌做到這動作，外國研究顯示，就算是六十、七十歲長者，術後手臂活動幅度亦可由平均71度增至130度。

基於反向肩關節應用年資只得十多年，他引述報告指一般假體關節用到第八年起，功能會漸減，例如活動幅度減低、手部「無咁好力」等，「原因有可能是關節鬆脫或裝置移位等因素，故為減低風險，術後病人每年必須進行X光檢查，以評估狀況，有需要更可能須再換骹。」