羊水栓塞產婦裁死於不幸 夫：還公道 陪審團向醫局提8建議 伊院：仔細研究
【明報專訊】一名產婦5年前在伊利沙伯醫院催生後，大量出血死亡，解剖後發現為羊水栓塞。死因庭經過6日研訊，3男2女陪審團昨退庭商議逾3小時後，以3比2裁定死於不幸，死因是院方用催產素及真空吸引助產導致死者羊水入血 ，引致羊水栓塞而死亡，並向醫管局提出8項建議，包括統一醫管局轄下所有醫院的催產素使用指引、定期舉辦羊水栓塞培訓講座等。死者丈夫鍾德寧聞判時一度抽泣，認為陪審團的建議涵蓋他對院方的疑問，給他「一個滿意的答案」，為妻子討回公道，並會與律師商討下一步行動(見另稿)。
院方：已設根源分析會落實一系列建議
對於死因庭裁決，伊利沙伯醫院回覆本報查詢稱會仔細研究建議；又說孕婦分娩後死亡在公立醫院十分罕見，屬醫療風險警示事件。事後伊院向醫管局總辦事處呈報，以及按程序成立根源分析委員會，深入檢視此個案臨牀處理，並落實一系列建議(見表1)。院方又表示，對事件發生感到難過，再次向死者家屬致以最深切慰問。
彭鴻昌盼院方勿「防衛式」應對事故
一陪同死者家屬出席研訊的社區組織協會幹事彭鴻昌在裁決後稱，不希望院方以「防衛式、對抗式」態度面對醫療事故，冀院方認真考慮庭上建議，避免歷史重演，又說院方在突發情况時，除單向處理產婦子宮出血，應更進取思考其他可能。
事發2016年11月28日，持雙程證的死者梁金笑(終年33歲)見紅作動，並入伊利沙伯醫院生產。駐院醫生李自菁以注入催產素及真空吸引術助產。死者同日晚上誕下38周足月女嬰，女兒現已5歲。惟死者產後大量出血、休克，經手術切除子宮，其間失血16公升，心臟停頓共210分鐘，術後留醫深切治療部，延至11月30日凌晨離世，解剖發現羊水栓塞。
死因庭共傳召11名證人及3名專家證人，爭議院方的醫療介入導致羊水栓塞、未能及早斷症、花92分鐘處理事主凝血報告延誤治療等(見表2)。
死因裁判官周慧珠昨引導陪審團稱，若因院方為死者灌注催產素及使用真空吸引術的醫療介入，導致事主羊水栓塞，陪審團可裁定死於不幸；若認為死者因體內潛在風險，出現自發性羊水栓塞，即屬於「疾病」，死者屬死於自然；若未能就死者出現羊水栓塞是傷害或疾病裁決，可裁定死因存疑。
【案件編號：CCDI 710/16】
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