【明報專訊】醫管局昨公布周年報告，2018年共有22宗醫療風險警示事件，而「重要風險事件」則由69宗增至83宗，大多涉及藥物。而最新一期《風險通報》分析其中一宗醫療風險警示事件，一名年長婦女接受鋇劑灌腸造影時，放射診斷技師錯將原應放在肛門的灌腸嘴，錯置在陰道，導致陰道撕裂，後需送到急症室及深切治療部，並要做手術縫合撕裂的陰道及切除雙側輸卵管。

根據《風險通報》，一名年長婦女接受腸鋇劑灌腸造影，原應於病人肛門放灌腸管嘴，先泵氣將連接管口的氣球泵脹，塞在肛門位置，再於灌腸管輸入鋇劑(Barium)到腸，以作造影檢查。但放射診斷技師錯將灌腸嘴放置於病人的陰道，隨後輸入鋇劑以照X光，放射科醫生在X光片中發現病人骨盆位置有鋇，即時停止灌腸造影，並請放射診斷技師檢查灌腸管位置。

灌腸致陰道撕裂 委員會稱罕見

放射診斷技師隨後移走灌腸管，放射科醫生檢查發現病人會陰有含血的鋇劑，病人即被送到急症室接受檢查並安排接受電腦掃描，結果顯示病人的子宮腔及雙側輸卵管均有鋇劑，並有陰道撕裂�[象。病人隨後被送往深切治療部，接受緊急剖腹術去縫合陰道，清檢遺留體內的鋇劑，並作雙側輸卵管切除手術以避免腹膜炎。

該病人於手術後情�G穩定，並在20天後出院。委員會認為事件屬於罕見，建議日後類似程序，應由另一專業人員檢查及確定灌腸管位置，並由醫生確認灌腸嘴位置正確後，才可泵脹氣球。

另外，醫管局公布醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告；報告顯示，2017年10月至2018年9月，公立醫院通報了22宗醫療風險警示事件，呈報「重要風險事件」則由69宗增至83宗。在醫療風險警示事件當中為數最多的種類，依次是有10宗屬手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內、7宗涉病人自殺、2宗屬錯誤識別病人身分個案。

「重要風險」83宗 九成涉藥物錯誤

而「重要風險事件」是指一些獲醫護人員及時察覺並能夠糾正而未對病人造成永久傷害或導致死亡的事件。當中76宗涉及藥物錯誤，包括處方了致敏藥等，餘下7宗涉錯誤識別病人身分或資料。