【明報專訊】屯門醫院發生被視為香港最大規模的醫療事故，該院兩年前購入一部分析肝酵素的鹼性磷酸酵素(ALP)分析儀，惟設定60歲以上參考值時，卻錯把男女數值對調，事故涉及四重錯失﹕首先是實驗室科學主任入錯數，二是兩名化驗師在首次覆核未發現錯誤，三是每3個月的品質檢測無查參考值，最後是其間多名看報告的醫生無留意參考值有錯。至本月初入錯數的科學主任主動呈報才揭發事故，逾9400名病人受影響，當中逾4600名男病人參考值被「高估」，可影響初期骨癌等診斷，而其中約1400人已去世。

屯門醫院、醫管局及食衛局相繼就事件向受影響病人致歉，已成立調查小組在8周內調查事因及責任；屯門醫院多番強調病人實際檢測結果無錯，對治療影響不大，未來三四個月會覆核受影響病人病歷。

60歲以上男女病人參考值對調

去年上任的新界西聯網總監及屯門醫院行政總監高拔陞昨公布，臨�H病理部在2013年8月安裝一部ALP分析儀時，60歲以上男女病人參考範圍讀數被對調，至今年7月6日才發現問題。兩年間共有4809名女病人受影響，部分肝功能或骨骼新陳代謝無異常者，或因此多做了超聲波等額外檢查；而4634男病人影響較大，因參考指數被放寬，變相令部分人或被誤診為無異常而無做相關檢查，當中1425名病人已因心臟病、中風或癌症等原因離世。

ALP儀前年安裝 設數值主任月初呈報錯誤

屯門醫院臨�H病理部門主管郭德麟解釋，「已知哪些同事參與錯誤」，因該部分析儀是由實驗室科學主任及化驗師安裝，一名科學主任其後設定參考值，再由兩名化驗師覆核，「但設定和double check(覆核)都出錯」。他指該院自2002年參加實驗室認證計劃，惟承認每3個月的品質檢測只驗操作，不查參考值，直至一次工作流程覆檢，才由該名科學主任呈報有關參考值的錯誤。

郭德麟及高拔陞多次強調，醫生一般能按病人的化驗結果診斷，很少看參考值，即使參考值出錯對病人的影響很小。被問為何兩年間沒醫生發現出錯、醫生是否有責，二人沒正面回應，只表示「醫生也未必睇到參考值」。

覆核逾千病歷 236人需重新驗血

高拔陞又稱，未來3至4個月會重新覆核9000多名受影響病人病歷，現已詳細覆核1065名男病人病歷，當中236人需返醫院重新驗血及檢查；該院另已覆核逾400名死亡男病人病歷，無發現離世與參考值偏差有關，至於需否交死因庭跟進，則待完成覆核再定。

食衛局長高永文對事件感到遺憾，認為醫院職員用該類儀器時應提高警覺，已責成醫管局徹底調查事件。醫管局表示，會確保屯門醫院為有需要病人提供適切跟進。

彭鴻昌：反映院方缺定期覆核

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌稱，今次是歷來最大規模事故，以往聯合醫院病理科女醫生寫錯報告也只影響數百人，事件反映院方缺乏定期覆核的程序，要弄清楚為何有如此錯漏。對於院方強調不影響臨�H治療，他不否認此說法，事件只屬「不幸中之大幸」。

立法會議員郭家麒質疑，為何事隔兩年都無人發現事件，反映審核制度失效，他認為無論實驗室、行政人員以至臨�H醫生也要負責任，雖然院方強調事件不嚴重，但「好彩」不等於無事，不能淡化問題，「若化驗有問題的不是參考值，而是病人讀數，會多恐怖？」另一議員麥美娟認為事件令人難再對屯門醫院管治有信心，會要求立法會衛生事務委員會跟進。

■明報報料熱線﹕inews@mingpao.com / 9181 4676