【明報專訊】安省公開研訊庭周三發表調查報告指，長期護理機構的系統性問題，讓前護士韋特勞弗(Elizabeth Wettlaufer)有機會謀殺在她護理下的8名耆老，而若不是她本人招認犯罪，她根本不會被捕。報告建議進行根本性改革，防止日後悲劇重演。

該份報告經過兩年時間調查韋特勞弗一案而得出，共長4卷。公開研訊庭專員吉勒斯(Eileen Gillese)在報告中披露，該等系統問題部分源自對職員蓄意傷害病人的風險缺乏警覺，若護理人員蓄意傷害其護理下的病人，根本沒有人會發覺又或採取措施防範。

吉勒斯強調，韋特勞弗殺人並非出於憐憫，並指「恰如其他連環殺人犯，她以殺人為樂，沒有其他原因」，「我們不能假設因為韋特勞弗身陷監獄，對長期護理系統中接受護理者安全和保障的威脅已經過去」，「必須作出根本性改革，而改革旨在預防、阻止和偵察類似韋特勞弗所犯的罪行」。韋特勞弗向精神健康人員和警員承認犯罪後被捕，她2017年承認以過量胰島素殺害8名病人，其後被判處終身監禁。她曾表示，她選擇用胰島素殺人，原因是她任職的地方不會追蹤該藥物。

該份報告列出91項建議，當中包括省府向業界和長期護理中心提供更多資金，建立一個更健全的篩查和聘用程序；提供資金讓護理院加強治療室周圍的保安，安裝玻璃門和玻璃窗，以及聘用藥劑師；建立一個統一舉報系統，供地方醫療網絡(Local Health Integration Network)採用，當中包括一個事故搜查數據庫；規定護理院只獲限量供應胰島素；設立一個3年計劃，讓一些護理院申請5萬至20元補助，改善用藥的監管工作；各護理院的護理總監應在黃昏和晚間進行突擊檢查，包括周末；以及護理院必須為每位僱員保留完整的紀律紀錄。

韋特勞弗案中死者的家屬表示，他們歡迎該報告提出的建議，但強調必須採取行動，恢復民眾對長期護理體系的信心。

長期護理廳長富樂頓(Merrilee Fullerton)承諾提供新的資金來解決這些建議，但沒有具體說明將花多少錢或者用於什麼。

韋特勞弗殺害的7名患者是安省胡士托(Woodstock)凱雷森特護理院(Caressant Care Nursing Home)住客。多次用藥錯誤後，她於2014年被上述護理院解僱，隨後被安省倫敦草地公園(Meadow Park)護理院僱用，在那裡她再殺害一名75歲的老人。