【明報專訊】保險索償投訴局去年接獲535宗保險索償投訴，按年升11.7%，亦創該局1990年成立以來的新高；當中近半涉住院或醫療保險，危疾亦佔14％。有買了危疾保險的心肌梗塞病人被拒賠，保險公司解釋因病人心肌酵素沒「大幅上升」，不符保單條款，但審理投訴的保險索償投訴委員認為保單定義不清，裁定保險公司須賠54.6萬元，成為去年最高獲賠個案。

近半涉住院或醫療保險

保險索償投訴局去年接獲535宗投訴，當中343宗已審結，有79宗能解決，投訴人共獲510萬元賠償。引起最多糾紛的是住院或醫療保險，佔47%；其次旅遊保險，佔21.5%。

另外，14%投訴涉及人壽或危疾保，其中買下危疾保的投訴人確診患「無Q波型心肌梗塞」，其保單訂明「心肌梗塞」須同時符合3個條件，包括「曾有胸痛」、「最近心電圖有轉變」，以及「心肌酵素大幅上升」。

投訴人求診兩周前已胸痛，心電圖有變，惟他求診時量出的肌鈣蛋白水平(其中一種心肌酵素指標)為0.31ug/L，只輕微高於一般人最高水平0.30ug/L，保險公司認為不符「大幅上升」而拒賠。

保單定義不清 公司須賠

不過，投訴委員會認為，保單條款的「大幅上升」定義不清，病人的主診醫生確定他患心肌梗塞，加上肌鈣蛋白水平會時升時降，裁定投訴人得直，保險公司須賠54.6萬元。

心臟科專科醫生高立忻指出，心臟細胞受損時會釋出酵素，心肌酵素水平愈高，即心臟功能愈差；一般患心肌梗塞者，其心肌酵素水平較常人高3至5倍，但不同心肌酵素測試的標準單位不一，故保單條款多數會列明「大幅上升」的定義。

保險索償投訴委員會主席徐福燊提醒，不同保單條款定義不一，買保險時須留意條款詮釋，「不是逢心臟病就賠」，保險公司亦應採用清晰、明確及可量化的診斷準則。

另外，保險索償投訴局自去年5月起接受非香港居民的投訴，至今共接獲5宗內地客投訴，但兩宗表證不成立，兩宗與其職權範圍無關，其餘一宗涉住院保險正在調查。