餵錯餐鯁死病人 調查：術語解讀不一 有教材稱「DAT」即正餐 報告未提人為疏忽

餵錯餐鯁死病人調查：術語解讀不一有教材稱「DAT」即正餐報告未提人為疏忽

[2025.05.07] 發表

【明報專訊】明愛醫院一名有吞嚥困難的75歲男病人今年3月初獲醫生評估為「DAT(可耐受飲食)」，即可進食平時膳食，惟護士誤以為可吃正常餐，一名學護按指示餵食時，病人鯁喉身亡。院方昨日公布根源分析報告，指事故源於醫護人員對「DAT」有不同解讀，更發現有關術語在部分教材內意思為「正餐」，建議統一解讀並與醫護溝通。

報告指選餐缺標準流程

事故所涉病人今年2月因腹部脹痛及無法排便入院，初時需禁食，後因情况好轉，3月2日轉為流質飲食，翌日醫生評估後將其飲食指示改為「DAT」，而護士理解為正餐。

醫管局根源分析委員會認為事涉多項因素，包括醫護在釐清飲食指示上缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含「DAT」，或導致醫護認為有關指示屬於特定的膳食種類。委員會亦發現，電子牀頭顯示板系統中「DAT」並非標準選項，但醫護卻可自行輸入有關術語，或導致不同解讀；醫院亦無一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。

報告未提及事涉人為疏忽。據悉涉事護士及學護已回到崗位。據了解，委員會成員包含外部專家。該專家認為，事件中餵食的學護有按照指引觀察病人等，而在病人鯁喉後，醫護團隊亦有即時搶救。

醫局：已統一定義

陳凱欣促通知院校教材統一

委員會提出4項建議，包括統一對「DAT」的解讀等(見表)。醫管局表示已統一「DAT」定義為「一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀况，並經專業評估後制定的飲食方式」，不代表任何特定餐飲質類。立法會議員陳凱欣向本報稱，醫管局已在牀頭板關於病人的膳食內容中刪去「DAT」，要求要顯示「軟餐」、「流質」等具體膳食狀况。院方表示會落實相關建議，加強醫護培訓。

至於護理教材涉「DAT」定義問題，委員會發現部分教材將該術語定義為「正餐」，或導致在日常臨牀實踐中出現不同理解。不過，今次建議未特別提及應統一護理教材中的有關定義。陳凱欣稱，醫護對醫療術語解讀不一，導致「出人命」非常不理想，醫管局應盡快將根源分析報告通知各護理學院。

消息：保留DAT指示盼彈性

陳續稱，現時醫生仍可給出「DAT」指示，護士仍有可能演繹出錯，且公院護士人手短缺，希望醫生寫醫囑時能「行多一步」，清晰列明病人膳食種類，亦建議醫管局一併檢視其他醫療術語是否亦存在理解不一。消息稱，醫管局保留「DAT」指示，冀留有彈性。