血管造影機失靈 栓塞手術病人危殆 伊院：令生物膠水流其他血管 與瑪麗同停用儀器
【明報專訊】伊利沙伯醫院一名小腦動靜脈畸形的六旬男病人接受栓塞治療手術時，因血管造影機異常而未能實時顯示影像，令生物膠水流至其他腦血管並造成出血，情况危殆。醫管局引述廠商稱對起因未有確切定論，已停用該機和瑪麗醫院同型號儀器。衛生署稱正跟進事件，本港現有一間私院採用該儀器。有神經外科專科醫生說該手術須精確進行，否則膠水堵塞其他血管會造成出血性中風，後果嚴重。
立法會醫衛界議員林哲玄形容事件猶如令醫生「合埋眼放藥水」，醫管局須調查廠商上次例行檢查有否跟足程序。
醫管局昨晚公布，伊院周一(9日)為66歲男事主做栓塞治療手術，當醫生為病人注射生物膠水止血時，血管造影機屏幕未有正常顯示膠水在血管流向，醫生發現異常並立即停止手術，其後再次透過該機掃描顯示有膠水出現在腦內其他血管，小腦血管亦有出血，病人現留醫加護病房。
醫管局稱正常情况下，血管造影劑會顯示病人腦血管實時影像，並對儀器在手術間運作異常表示關注，會循流程及操作等方向檢視事件，而廠商事後派人檢查儀器，後台操作紀錄顯示造影機在手術時段內曾未有正常釋出X光射線。據悉，涉事手術由部門顧問醫生主刀，在注射膠水後因影像沒顯示血管內有膠水，遂再注射，現場6名醫護均反映當時儀器未有提示有異常。
英國曾向Artis系統發安全警示
衛生署稱涉事儀器「Artis Zee Biplane」由Siemens Healthcare GmbH(西門子醫療)製造，屬表列第III級一般醫療儀器，2011年4月起在伊院安裝，並由製造商定期維修保養，最近一次在今年7月24日，未發現異常。
醫管局稱伊院於事發翌日約見生產商得悉事件罕見，要求調查原因；伊院和瑪麗醫院已改用其他儀器，病人服務不受影響。衛生署引述本地負責人初步資料稱現有一間私院採用該儀器，署方亦會通知相關持份者。養和醫院網站顯示備有涉事儀器，該院回覆稱數年前因儀器更新，已無使用該款造影機。
翻查資料，英國今年4月曾向Artis系統發出安全警示，指製造商確認若儀器冷卻液跌至低於一定水平，可致儀器停放X光。據悉廠商今次事後調查時未有提及事故是否與該次警示有關，須再調查確認；涉事儀器事後運作正常，廠商檢查時未能重複製造相同異常情况。
神經外科專科醫生黃秉康說，小腦動靜脈畸形手術須在高血流和血壓下進行，且膠水會隨血液快速流走，故須謹慎確認導管出口位置無誤，再以手「擠出」膠水，並踩腳踏拍X光片確認。他說若影像未能反映實况，會誤令醫生將膠水注射至正常血管並造成堵塞，畸形血管會繼續泵出高壓血流，引致爆血管。
林哲玄關注涉事儀器近月完成例行檢查卻未發現異常的原因，「好似去年聯合醫院手術燈事故，就是廠商未有跟足清單檢查」，認為醫管局須調查確認，亦關注局方有否跟從去年檢討建議，設制度安排醫學工程人員監督廠商保養。但他不排除跟足指引檢查亦會出現今次異常，期望廠商盡快完成調查並交代。
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌說，須待廠商調查確認起因，但關注近月例行保養有否針對英國呈報的風險警示作檢查。他期望醫管局盡力照顧事主，有用該儀器的私院亦應暫時停用。
幸福指引倡屋邨遙距醫療站 提設可充電座椅 8冊網上可覽
【明報專訊】房屋局昨日公布全套8冊「幸福設計指引」，指引圍繞8個幸福概念、55項策略及約170項設計建議（見圖），包括參考「惜食堂」食物援助... 詳情
