公民點對點：對症下藥 內地醫保制度持續改進
【明報專訊】內地政府指出，中國基本實現全民醫保，參保率穩定在95%以上。新型農村合作醫療推出22年，近年卻出現「斷繳潮」。醫療保險繳費制度近年推出什麼改善措施，並為民眾帶來什麼好處？
■農村醫保制度Q&A
Q：什麼是「新農合」？
A：新型農村合作醫療指由政府組織、農民自願參加的農民醫療互助共濟制度。新農合於2002年10月正式推出，資金來源包括農民自願供款、鄉／鎮／村集體扶持資金和政府資助，形成農村合作醫療基金。基金主要補助參保農民的大額或住院醫療費用。按國家醫保局，參加醫保「患病時有保障，無病時利他人」。
Q：什麼是「城鄉居民基本醫保制度」？
A：內地2016年部署整合城鎮居民基本醫療保險和新農合制度。據國家醫療保障局，截至2019年底，全國32個省、區、市已建立統一的「城鄉居民基本醫保制度」。城鄉醫保制度結合後，有助整體提升農村居民醫療保障水平，解決城鄉基本醫療保險制度分割所產生的問題，例如待遇不均、管理效率低等。
Q：內地政府如何應對醫保「斷繳潮」？
A：由於城鄉居民收入差異大，但個人居民醫保繳納標準一樣，農民的負擔遠比城市居民高，因此更易「斷供」。
沒有繳納醫保者，一旦生病住院，所有費用須由個人承擔。面對斷繳潮，國務院2024年8月1日發表《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，獎罰並行。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年者，之後每續保1年，可提高大病保險最高索償額；對當年零報銷者，原則上每次提高限額不低於1000元(人民幣，下同)。未參保或未連續參保者，再參保後設「固定待遇等待期」3個月，即3個月後才能使用醫保。
醫保改善措施
與藥廠談判降藥價
部分重症患者面對「天價救命藥」問題，醫保亦難以覆蓋相關開支。中央政府2017年採取新機制：以國家藥品價格談判(國談)管理專利藥，即由國家醫保局與藥廠逐一談判，以納入醫保為條件，促使藥廠降價。
2021年治療罕見病脊髓肌肉萎縮症的特效藥諾西那生(Nusinersen)在政府與藥廠多次談判下，每針價格從70萬元降至3.3萬元，該藥在進入醫保一年內銷售增3倍。
增加資助藥品
按國家醫保局，2003年僅約300種藥品能報銷，2023年增至3088種西藥和中成藥，當中不乏癌症腫瘤標靶藥和罕見病藥物，有助更多患者能負擔藥費。
擴報銷範圍
內地醫保範圍持續擴大，如部分無痛手術、微創手術亦納入醫保報銷範圍。近年醫保服務亦持續改善以更便利民眾，以跨省異地就醫為例，2003年參加新農合的民眾如非本地就醫，除報銷比例較低，亦不能直接結算，須先行墊支醫療費。2023年1月1日起，跨省異地就醫直接結算正式實施，國家醫保局數據顯示，2024年首三季度全國跨省異地就醫直接結算惠及參保群眾約1.7億人次，減少資金墊付1429.69億元。
減少「自付」額
2003至2022年，個人衛生支出佔全國衛生總費用的比重由55.8%下降至27.0%。2003年新農合制度建立之初，政策範圍的住院費用報銷比例普遍為30%至40%，民眾「自付」比例高。據《全國醫療保障事業發展統計公報》，城鄉居民基本醫療保險居民健保住院費用由基金支付比例為68.1%，三級、二級、一級及以下醫療機構支付比例分別為63.2%、72.4%及80.8%。
增加國家補助
城鄉居民基本醫保的「基金池」由個人繳費和財政補助組成，居民繳費每年增加，國家提供的財政補助亦同步上調。2003至2024年，國家財政對居民參保的補助由「不低於每人10元」，增加至「不低於每人670元」；對低保戶等貧困者，政府會給予全額或部分補助。
■數據看醫保
13.3億人
全國基本醫療保險參保人數為13.3億
9.6294億人
城鄉居民基本醫療保險參保人數約9.6億，另有3.7億人參加職工醫保
8.8日
城鄉居民基本醫療保險參保者住院率為20.7%，每次平均住院8.8日
2,640元
若一名農村居民由2003至2024年連續參保新農合，其醫保總保費為9400元，其中個人繳費共計2640元(約佔28%)，其餘為財政補助
資料來源：《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》、綜合報道
■知識增益
國家醫療保障局
國家醫療保障局2018年成立，將3種基本健保，即城鎮職工基本醫保及城鎮居民基本醫保、生育保險，以及新型農村合作醫療統一由同一部門管理。《人民日報》評論整合職責後有利促進公平，讓每個人在同一制度下受保障，改善政出多門、職能分散導致有人重複繳費、政府重複補貼、患者重複報銷、醫保監管力量分散等問題。
■模擬試題
(1a)根據資料，解釋有內地農民斷繳醫保的兩項原因。(4分)
(1b)參考資料，指出及說明兩個內地政府提出的措施以助解決農民斷繳醫保的問題。(4分)
(2)參考資料及就你所知，解釋醫保制度如何提升內地人民的健康水平？(6分)
■參考答案
顧問教師：郭安
(1a)沉重經濟負擔
根據資料，有內地農民斷繳醫保的原因之一是經濟負擔沉重。資料提及，2024年首三季內地農村居民人均可支配收入中位數為14,310元(人民幣，下同)，而2025年醫保的繳費標準為每人每年400元，佔人均可支配收入中位數約3%，例如農戶一戶五口計算，年繳金額達2000元。新冠疫情後因經濟環境轉差，更多農民因醫療保費負擔沉重而斷繳。
未能完全補貼醫療開支
根據資料，有內地農民斷繳醫保的另一原因為「新型農村合作醫療」(新農合)的報銷範圍較小，未能完全補貼他們的醫療開支。資料提及，有農民指出新農合的報銷比例相對較低，農民有大病仍需自行承擔大部分住院治療費用，例如患重病需到三級醫院就診住院，只能以新農合報銷三成，因此可能窒礙部分農民供醫保的意願。
(1b)整合制度
就有更多內地農民斷繳醫保，內地政府提出整合城鎮居民基本醫療保險和新農合制度，即是將城鎮居民基本醫療保險及為農民而設的醫保新農合制度整合，這有助提升農村居民醫療保障水平，解決待遇不均、管理效率低等問題，以鼓勵更多農民繳納醫保。
設獎罰制度
另外，參考資料，內地政府就斷繳醫保設獎罰制度，例如連續參加醫保滿4年，可提高保險的索償額，以鼓勵更多農民參加醫保；亦設罰則，例如農民斷繳醫保，再投保會設「等待期」，需等待三個月才可使用醫保。
(2)改善健康
(圖三)
(本網發表的作品若提出批評，旨在指出相關制度、政策或措施存在錯誤或缺點，目的是促使矯正或消除這些錯誤或缺點，循合法途徑予以改善，絕無意圖煽動他人對政府或其他社群產生憎恨、不滿或敵意。)
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