• 2023.06.16
    星期五

早產嬰亡 換藥護士涉忘重開活栓 醫局受訪醫生:程序上兩人輸藥 兒科醫:不應單靠儀器監察

[2023.06.16] 發表
威爾斯親王醫院新生兒深切治療部發生嚴重醫療事故,一名患先天心臟問題的早產初生嬰兒周二(13日)注輸強心藥時,輸注管活栓沒開啟致藥物受阻,同日下午不治。(馮凱鍵攝)

【明報專訊】沙田威爾斯親王醫院周二(13日)為一名患先天心臟問題的早產初生嬰兒注輸強心藥,但輸注管活栓沒開啟,約50分鐘後儀器發警報始發現,嬰兒終告不治。據了解,事件初步涉人為疏忽,涉事護士換藥時暫時關閉活栓,其後疑忘記重開,該護士正休假。據悉涉事嬰為雙胞胎,病情本不算非常嚴重,其孿生嬰目前無礙。瑪嘉烈醫院兒童及青少年科顧問醫生方乃聰稱,護士一般會檢查有否開啟活栓,不評論事件是否涉及疏忽。有兒科醫生認為不應依賴儀器監察,建議規定護士須以注射生理鹽水等方式檢查是否成功輸藥。

病情原非非常嚴重 孿生嬰無礙

威院前晚公布,該名孕期不足28周嬰兒周一(12日)出生並入住新生兒深切治療部,醫護人員翌日凌晨約3時替其調整強心藥處方,設定儀器由每小時約0.3毫升逐漸增至每小時約0.7毫升輸注。儀器於約50分鐘後發警報,醫護方發現活栓沒開,阻礙輸注,隨即調整及注藥,嬰兒情G惡化至同日下午離世。本報昨查詢事件是否涉人為疏忽、儀器相隔50分鐘後始響警報的原因,威院口頭回覆稱事件交由根源分析委員會調查,暫無補充。一般而言,委員會須8周內交報告。

消息稱另一護士只需複檢藥量 響警報前醫護一直在場

消息稱,當時醫生決定換藥後,由涉事護士負責調校儀器,疑關閉活栓換藥後忘記重開,事發時有另一護士負責重複檢查,惟程序上只需核對輸藥分量,毋須檢查活栓有否開啟;至警報響起前,醫護團隊一直在場監察和救治嬰兒,惟未察覺活栓關閉。

方乃聰昨晚應醫管局安排接受傳媒訪問稱不評論個別個案,但稱公立醫院輸注藥物程序嚴謹,由兩名職員共同負責,一般會檢查活栓有否開啟、輸藥速度及是否順暢,如病人情G正常,深切治療部護士每小時會檢查用藥情G、心跳、氧氣和血壓等。至於應否加密檢查密度則視乎病人需要,並考慮有否足夠人手監察其他病人。

50分鐘響警報 醫局醫:藥量小眼難察

對於涉事儀器相隔50分鐘才響警報,方稱一般體重約50公斤成人每小時輸注液體量為約70至90毫升,初生嬰兒則每小時1至2毫升,單計個別藥物輸注量更小,肉眼未必能察覺輸注是否順暢,須依賴儀器監察。他稱醫管局已使用適合初生嬰的輸藥儀器,承認監察警報不夠快,局方將跟進。據悉當晚儀器運作正常,醫管局將向代理商了解能否提升儀器敏感度。

兒科醫倡明文規定注鹽水測喉

仁安醫院兒科部門主管劉成志向本報稱,使用強心藥須視乎病人心臟功能,如有否心衰竭等,早產嬰兒本身維持血壓能力或亦欠佳,注藥可讓心臟「夠力」泵血,避免不同器官缺氧。他稱慣常須最少兩名護士核對藥物,重要藥物更會由3名護士檢查,包括檢查藥物、藥量及輸送順暢,用藥後也要定期監察病人維生指數有否改變。他稱該嬰兒轉藥後50分鐘才被發現無法輸藥,反映未有即時令病情惡化,料各種情G「加加埋埋」致死。

據了解,涉事活栓屬用作輸注多種藥物的「3-Way Lock(三向活栓)」,上設開關調校藥物能否輸入病人體內。兒科專科醫生唐繼昇稱,28周早產嬰體重約1.3至1.5公斤,注藥量非常小,即使輸藥受阻也需時逐漸填滿喉管直至儀器偵測得到壓力有異,「若是成人可能一至兩分鐘已經會響警報」。但他認為不應單靠儀器監察,尤其涉重要藥物如強心藥及需長時間輸藥,護士一般會先注射生理鹽水檢查喉管是否暢順、有否滲漏等,建議明文規定相關做法。

西醫工會前會長、兒科專科醫生楊超發認為,早產及孿生令該嬰兒病情更複雜,醫護要更頻密監察,輸注藥物後半小時內應持續留意情G,強調輸藥程序本具相當風險,不論注多或注少也易有問題,建議確保由兩名護士檢查用藥,包括有否關閉活栓。

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