乳癌復發轉移
揀化療定標靶好？
乳癌治療，首先分辨出癌細胞是否帶有雌性激素受體(簡稱ER)、孕激素受體(簡稱PR)及HER2受體，因各有不同治療方案。
八成的乳腺癌細胞帶有ER或PR受體，已知雌激素刺激腫瘤生長，而荷爾蒙治療能夠消除這種癌細胞。不過，當癌症復發，應選擇化療、標靶治療，還是繼續荷爾蒙治療？
文：張天怡(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授)
胸口悶痛揭復發
黃小姐，43歲，任職銀行。7年前，她確診雌激素陽性乳腺癌(ER+)，接受左邊乳房局部切除手術及淋巴清除。手術後她接受了化療及放射治療，再完成5年的荷爾蒙治療。
有一天，她感到胸口悶痛，經過詳細檢查，不幸發現腫瘤轉移在胸骨以及右面盆骨兩個位置。經抽針化驗，證實病理是原來的種類(即雌激素陽性)。兩個轉移的位置接受了5次電療，之後她做了卵巢切除手術，然後加上荷爾蒙療法芳香酶抑制劑(aromatase inhibitor，簡稱AI)、標靶治療CDK4/6抑制劑和RANKL抑制劑。治療5個月癌指數有下降趨勢，痛感亦減少。黃小姐能繼續工作，亦可照顧家庭和8歲兒子。
即使轉移內臟 首選荷爾蒙療法
在復發和轉移性乳腺癌，個人化治療很重要。在ER或PR陽性和HER2受體陰性疾病的範圍內，對病者及病情的評估尤其重要。重要因素包括：
•轉移範圍及嚴重程度
•術後治療和復發相隔的時間長短
•病人年齡
•其他長期疾病會否影響治療效果
•更年期狀態
•先前治療的副作用及後遺症
內臟危機 需快速控制應化療
當中重要的關鍵是轉移範圍。轉移範圍若出現內臟危機 (visceral crisis)，即意味着嚴重的器官功能障礙，及疾病惡化的節奏非常快。根據國際指引建議，即使癌細胞轉移內臟，荷爾蒙治療是激素受體陽性病人的首選方案，除非病人存在內臟危機或內分泌治療出現抗藥性。如果因內臟危機需要快速控制疾病，病人就應該以化療作為治療方案。
在激素受體陽性復發性乳癌，標準的一線治療選擇有：
1. 選擇性雌激素受體調節劑(SERM)：他莫昔芬(Tamoxifen)用於絕經前患者，SERM使在細胞內的ER飽和，並阻斷它們與雌激素的相互作用，促進生長停滯和細胞凋亡
2. 第三代芳香酶抑制劑(AI)：絕經後患者使用，抑制外周的雄烯二酮轉化成雌激素
3. 選擇性雌激素接受體拮抗劑：如氟維司群(Fulvestrant)，絕經後患者另一治療方案
存活期較長 治療須顧及生活計劃
儘管一線治療有效，無奈在治療路上，因有內分泌治療抗藥性(endocrine resistance)的出現，病情難免會惡化。下列方法可克服或延遲抗藥性出現：
1. 抑制細胞周期調節激酶CDK4和CDK6
CDK4/6抑制劑是標靶藥，加上芳香酶抑制劑，用於絕經後患者的第3期研究實驗，中位無惡化存活率顯著改善達24個月，臨牀受益率85％。還有研究證明CDK4/6抑制劑加氟維司群可以延長雙倍中位無惡化存活率。這些藥物現已獲批用於一線和二線治療，而目前共有3種CDK4/6抑制劑受美國食品及藥物管理局(FDA)認可。這類標靶治療副作用較化療少，主要是留意白血球數量減少。對絕經前的患者，通常使用外科手術或藥物抑制卵巢，然後施以內分泌治療。
2. 抑制PI3K / mTOR途徑
mTOR抑制劑是標靶藥，與荷爾蒙治療相結合可以改善中位無惡化存活率6個月。
復發性乳腺癌患者的存活期一般較長，因此治療目標應該針對功效、不良反應及患者的生活計劃和需要，在各方面取得平衡。
15女士1中招 不生育、吃肥膩高危
自1993年起，乳癌成為香港女性頭號癌症，每15名女士有1人患上乳癌。2016年確診了4108宗女性乳腺癌新病例，發病年齡中位數為56歲。在過去20年，發病率顯著增加，由1996年的1533人增至2016年的4108人，上升1.68倍。2016年，702名女病人因乳腺癌死亡，佔所有女性癌症死亡人數12.2%。
乳癌高危群：
•家人有乳癌病史
•家族帶有BRCA1、BRCA2、p53 mutation
•從未生育或很遲才生第一胎的女性
•初經較早或停經較晚
•經常進食高脂食物
• 吸煙或飲酒
