中風後的身體特徵之一，是那隻屈曲、痙攣的手。

患者手部痙攣，原因不單是病情所致。人體先天結構令上肢肌肉本有強、弱之別，中風，加上傳統的中風後復康練習，可能令肌肉的強弱懸殊更為明顯，扭曲了手部的自然姿態。

現時有本地職業治療師應用一套嶄新的訓練理念 ─ Neuro-IFRAH( 神經系統－綜合機能康復及訓練)，復康目標由以往�茩娃m習肌力，轉變至由最簡單的動作 ─ 打開手 ─ 開始。

撰文：謝慧心

攝影：譚志榮、曾梓洋

如何練成紮辮與洗澡？

才二十四歲的Winnie去年4月突然中風，接受過腦部手術，還住院兩個半月。首月她未能說話，右邊身活動不良，也喪失了冷、熱的感覺。復康路上，她由手指可以郁一郁，到能夠落地用四腳枴杖慢慢走，都是一步一步的練回來。採訪那天，見她由洗手間徒步走來，毋須枴杖輔助，雙手能自然的擺在身邊，是超過一年練習的成果。

練了一年，猜她最想再做什麼動作？「之前留長髮，現在最想紮辮。」Winnie笑�蚖﹛C紮頭髮是個怎麼樣的動作？要練習什麼才能做到？

九龍醫院一級職業治療師周潔英一直參與跟進Winnie的中風後康復訓練，她跟Winnie解釋�蚖﹛G「想紮辮你要練幾個動作，先練手臂橫展，這涉及背部肌肉，開初可先承托�茪漼荌窗C然後要練舉起手。你是想紮辮而非鬢辮？那便比較簡單，手指能放能屈便可以了。不過，手的感覺要再練好一點，才可在頭部後方運作。」她認為Winnie距離可以紮辮，尚有幾個月的練習時間。

從事地盤工的羅先生，去年5月中風，影響左邊身的活動能力。中風後來到職業治療部，接受復康訓練半年後，最開心是可以自行洗澡。「要沖涼，先要練手接觸東西時不會縮起來，如此才能做到抹身這動作；然後是扭毛巾，若手只懂扭、不懂放，扭毛巾後手便變『梗』了。他要做到在每個步驟完成後，手都能夠完全放開。另外也要訓練手的活動幅度，可觸及身體不同部位，所以需要做協調練習。」周潔英解說�荂u收放自如」如何應用於洗澡之時。

肌肉練習　鋤強扶弱

中風後，許多病人有半身不遂問題，特別急於想練回以往的活動能力，也有錯覺以為替患肢「練大力」，康復便愈快。怎樣做效果較「明顯」？很直接就是用大肌肉(如胸大肌、背闊肌等)強行提起患肢。

周潔英指，若宏觀地從人體結構來分析，上肢肌肉可分為內旋肌及外旋肌：

內旋肌：包括胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、前三角肌。肌肉體積較大，約如一磅麵包那般。

外旋肌：包括小圓肌、棘下肌。肌肉體積只如拳頭般。

她解釋，經常以胸大肌、背闊肌等大肌肉來提起患肢，肌肉發力時會收縮，當這些肩膊內旋肌長期極度活躍，肌肉長度縮短便會改變上肢的姿勢，如肩峰前移，連帶手臂二頭肌、手腕及手指屈肌�議ㄦ|收縮，最終手指難以打開，許多中風患者手部痙攣，就是由此而生。

如何與手部痙攣「抗衡」？正正是相反的動作：肩膊外旋、手肘伸直、反掌、手腕伸展、手指打開。而肩膊的前伸、後展、外展、橫展亦很重要。周潔英指，要練習這些相反動作，正正要指導病人替自己的上肢肌肉「鋤強扶弱」 ─ 放鬆內旋肌肉，強化外旋肌肉�觸晡漱O量。這亦是「神經系統－綜合機能康復及訓練」(Neuro-IFRAH)有別傳統康復訓練的概念及方法。

始於微細動作

現時香港有過百名職業治療師接受了Neuro-IFRAH的專業培訓，其中在九龍醫院職業治療部便是應用這套系統，替病人設計康復訓練。

周潔英指，此訓練理念�茩哄u與大腦交談」，意即不僅是訓練肢體的力量，更重要是給予大腦刺激與回饋，幫助大腦再次控制肢體動作。「例如許多中風病人的手只能郁到少少，肉眼無法看到。若在手指貼上很長的竹條，利用槓桿原理將很細小的移動化大，病人看到那些移動，便知自己其實郁到。」

她續稱，許多中風患者會「搏命練習遞手」，正正因為患者只能感應到大肌肉的活動，唯有拚命使用那些肌肉，卻令這些內旋肌肉比以前還要強。「我們替病人做肌肉伸展時，有些甚至可硬如鋼片般。」要平衡兩類肌肉的「強弱懸殊」，會透過幾個訓練方法：

肌肉伸展：痙攣可視作一種「緊張」狀態，患者首要學習放鬆，保持平靜(stay clam)。方法包括利用地心吸力(如縛上一磅沙包)製造自然墜下(free fall)的狀態，讓病人打開手。另可由治療師拉長、拉軟患者特定的肌肉，配合病人姿勢(如轉身)加強伸展效果。進階可指導病人自行伸展，重點是讓病人知道正在伸展哪組肌肉(如輕觸那條肌肉作提示)。

次序由最易開始：所有訓練均有特定次序，始於最易或微細的動作。如要手腕伸展，先臥�H用地心吸力練習來放鬆手腕，然後坐�荂A先做等長伸展(isometric contraction，拉長肌肉)、然後離心伸展(eccentric contraction， 即復位並縮短肌肉)等。

前期預備：治療師會將病人的目標動作仔細分析，在正式練習該動作前，先做前期訓練。如練習握物，不會直接鍛鍊手握力。而是先練觸及物件後不會屈起手指，然後練拿物後，手可立即打開，最後才回頭做真正的肌肉練習，如抓捏(pinch)，以預防病人出現過度敏感的肌肉反應。

重新學習用手

「許多病人都以為，手當然是用來拿物，愈大力愈好。所以病人練習期間要很聽話，什麼都不要拿，直至你能夠完全打開手指為止。」周潔英說，曾有女病人訓練期間回家後化妝，一個簡單如捏粉盒的動作，已使其手回頭變「梗」了。

別以為中風者的手必然乏力。周潔英指，中風種類繁多，有的影響病人的肌肉，有些則影響病人的協調(如腦幹部位中風)。有時患者掌握不到大力、細力的感覺，反而變為做什麼都過度用力，「我們會給他們拿豆腐或海綿，病人發現太大力會爛，此時便要用腦回想：在這情況下，力量是否可調校一下？若我去摸一隻貓、一隻狗，又應該要用幾大力？」

一雙手，不僅有拾物此一功能。還有操作(如駕駛、彈琴、綁鞋帶)、感覺(冷熱、質地、重量)、接觸(搔癢、擁抱)、控制(控球、拖緊孩子)、表達情緒(拍抬、敲手指)、保護自己(免被碰撞或跌倒)等等，功能較下肢複雜，肌肉卻比下肢纖細。周潔英指，患者最初的沮喪往往在於「這手好像不再屬於我，我要如何用這隻手？」她認為，動機與決心是首要，其次是耐性，不能捨難取易。「能打開手不代表什麼，最重要是，之後你如何使用你的手。」

理念起源

Neuro-IFRAH是由美籍猶太裔職業治療師Waleed Al-Oboudi於上世紀九十年代始創的復康治療系統，適用對象包括腦受損病人，例如中風及腦創傷(腦幹或以上部位)。此系統設計為一對一的訓練，如每周五天、每天六小時，治療師可按病人的目標，度身設計復康訓練內容與形式。

香港於2005年開始有本地職業治療師應用N e u r o - I F R A H ，現時已受訓的職業治療師既有來自公營醫療，也有私人執業。現時有個別公立醫院職業治療部使用此套系統，除一對一訓練(平均每周兩次、每次兩小時)，亦設小組訓練。

常用治療手法

內旋肌肉伸展：中風患者的大肌肉常見硬如鋼板，加上肌力不足，肌肉間牽連不如普通人緊密，治療師的手指可容易扣入，並掀起整塊肌肉來拉鬆。

手部放鬆：要改善手部痙攣， 需要相反的動作，包括反掌及手指伸展。訓練前治療師可替病人按摩， 令手部柔軟。

上板： 病人在不為意時， 手指自然回復屈曲狀態。故練習時會先以彈性膠紙把手指封在手板上， 固定於正確的姿勢中。

肩膊外旋：反手、打開肩膊，此為正確的肩膊外旋練習。

手指伸展： 練習的進階版為患者自行伸展， 治療師會用動作或言語提示「直�曭��齱v， 而「好手」有時也需要跟�荌窗A 可反映患者正在思考該動作的正確做法。

回復原狀？

許多中風康復者都說，若不為意，如走路時間長了、天氣變冷了、甚或進入冷氣房間，手指有時還是會不自覺的回復屈曲狀態。

職業治療師周潔英指，這是常見的現象，患者要很有意識地「習慣」打開手掌。若屈曲情況明顯，日常活動時可用手板固定；但若如看電視，手掌可安安靜靜的攤平在身旁，則不一定需要。另是留意步姿，若病人下肢力量不足，步行時或以腰側大肌肉借力，慢慢會牽引至令患肢屈曲起來，或需加強步行練習。