醫生稱檢查「常識」更新指引效微 倡換自動活栓

醫生稱檢查「常識」更新指引效微倡換自動活栓

[2023.06.17] 發表

【明報專訊】新生嬰兒深切治療部護士轉換強心藥量後忘記重開導管活栓，威爾斯親王醫院昨承認臨牀處理有缺失致早產嬰兒死亡，威院行政總監鍾健禮稱，現時臨牀指引未有「白紙黑字」要求醫護檢查事故涉及的三向活栓是否已接駁良好，院方已就事件即時更新流程。深切治療專科醫生李衛全回應本報查詢稱，轉藥後檢查喉管是否接駁良好屬「常識」，估計因醫護搶救嬰兒時將焦點放在臨牀病情，導致「盲點」出現，認為改善指引作用有限，建議局方引入毋須人手開關的活栓，避免事故重演。

威院副行政總監張漢明昨稱，事發時醫護正以「3-Way Lock(三向活栓)」向嬰兒同時輸注強心藥「米力濃」及「腎上腺素」，而當護士更換較高濃度腎上腺素時，按程序需關閉相關活栓，以讓藥物於管道先「行順」，再重開活栓提供藥物。

鍾健禮稱，由於深切治療部的嬰兒接駁不同喉管，為免出錯，威院一向要求護士使用部分儀器時需做「追溯(trace back)」的工作，檢查管道及輸注儀器與病人是否接駁良好，惟未有「白紙黑字」列明涵蓋三向活栓。他形容換藥後檢查三向活栓有否開啟屬「簡單、必定要做的事情」，但是次事故反映「原來一向覺得習以為常會做的事，如果沒有做，其實可以帶來好大的不良後果」，故局方已即時作出流程更新並通知同事，以堵塞漏洞。

院方稱研儀器夠否敏銳廠方將派人調整

至於輸注藥物的「注射針筒泵(syringe pump)」需時50分鐘方響起警報，鍾說初步檢查發現儀器運作正常，院方會研究機械是否足夠敏銳，在喉管阻塞時能適時通知醫護。他補充，醫院已去信儀器生產商，希望廠方就事件能提供改善意見。

李衛全稱，「注射針筒泵」主要使用壓力警報，用於成人時，當喉管壓力累積至450至500mmHg就會響起警報；而兒童或幼童則為200mmHg；而最敏感可下調至50mmHg。他說據其了解，生產商很快會派員到威院調整相關器材的警報響鬧標準。