活栓事故 威院高層鞠躬道歉 認臨牀缺失 公院兩年半兩嬰深切輸藥不當後亡
【明報專訊】沙田威爾斯親王醫院周二(13日)為一名患先天心臟問題的早產初生嬰輸注強心藥，惟輸注管活栓沒開啟，約50分鐘後儀器發警報始發現斷藥，嬰兒終告不治。威院事發後3日及醫衛局長盧寵茂開腔翌日召開記者會交代事件，院方承認有缺失，披露事件涉及具20年經驗的資深護士，惟稱現階段難完全斷定是人為錯誤，管理層向家屬及公眾鞠躬致歉。這是公立醫院兒科的深切治療部近兩年半以來，第二宗涉輸藥不當致初生兒死亡的醫療事故，有病人組織及立法會議員認為情况不一定涉及人手短缺，醫管局須正視相關問題。
事發3日開記招 院方稱需時洽家人同意
威爾斯親王醫院在初生嬰死亡後一日(14日)深夜發新聞稿公布事件，至事發3日後始召開記者會交代，被外界詬病傳訊緩慢等問題。威院行政總監鍾健禮昨主動回應相關質疑，稱院方需時與家人會面講解事件，並須得到嬰兒父母同意，才可發放涉及病人私隱的新聞稿公布事件，盼公眾見諒。他形容事故後心情非常沉重，承認威院在臨牀處理上有缺失，並與該院副行政總監張漢明、兒科部門主管馮麗華鞠躬致歉。
資料顯示，2021年初兒童醫院一名初生女嬰被注輸10倍的氯化鉀，導致脈搏過緩，心跳一度停頓，醫管局當時亦是發新聞稿公布，並稱對嬰兒無導致重大傷害，惟女嬰在事發後13日離世，醫管局沒有就此公布，直至今年初女嬰家屬向傳媒揭露，女嬰死訊才公諸於世，局方之後始交代經調查後未能判定事件起因。
連同上述事故，醫管局兒科的深切治療部在兩年半內已出現兩宗涉及藥物注輸導致初生兒離世的醫療事故。
威院更新流程 醫局未提其他醫院
威爾斯親王醫院昨交代事件時提出數項補救措施(見另稿)，包括已更新臨牀治理流程，要求員工使用「3-Way Lock(三向活栓)」時必須檢查相關儀器有否開啟。本報向醫管局查詢轄下其他醫院現有指引為何、有否因應事件改善臨牀護理指引，獲回覆「沒有補充」。
立法會議員陳凱欣形容今次事件屬「非常嚴重的事故」，為釋除公眾疑慮及提醒其他醫院，除威院需要講解補救措施，醫管局總部亦要交代其他醫院有否因應事件作出改善，而總部在是次事件暫未「發揮到應有責任」。她補充，雖然相關醫療事故均屬罕見，事件與人手短缺未必有直接關係，但近年醫管局流失率高企，其中深切治療部屬重災區，認為局方需正視問題。
社協：事故未必直接關缺人
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為，兩宗事故均屬罕見，加上醫管局每年均有30至40宗嚴重醫療警示，認為難憑現有數據分析兒科深切治療部事故是否有上升趨勢。他說，公立醫院人手流失固然會令醫護工作壓力增加，但醫護照顧病人必定以病人安全為先，認為近年事故與人才荒未必有直接關係。
被問到事故是否涉及人為疏忽，鍾健禮表示事故發生可以由不同的人為錯誤或系統錯誤導致，現階段難完全斷定是人為錯誤或有其他因素導致，重申院方已成立根源調查委員會，並由中大醫學院前院長霍泰輝主導，調查有報告後會再向公眾交代。
相關4醫護情緒「相當受困擾」休假
鍾健禮稱，事發後已與嬰兒父母直接溝通，家屬表達非常不滿及難過，他強調若家屬想追究，院方會提供支援，並承擔責任。至於事件中4名醫護須否停職，鍾說相關醫護情緒「相當受困擾」，現正休假，其中兩名涉事護士均有超過20年照顧初生嬰兒的經驗，兩名負責搶救嬰兒的醫生分別為駐院醫生及副顧問醫生，亦有逾10年經驗。鍾認為涉事醫護在當時危急情况下，仍很努力找出病因去幫助該嬰兒，發生一些事故不代表相關者以後不可再做醫護，根源調查委員會會檢視他們以往的表現及資歷。
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