【明報專訊】消委會調查發現54%醫保索償時不獲賠足，其法律研究亦揭示保險公司用不同手法限制理賠責任，包括「醫療需要」及「無披露事實」之條款。有因肛門瘜肉入院病人，入院期間被要求簽同意書保險不包肛門相關疾病；有女子街上跌傷入院，入院8日只賠3日，其餘為不符「醫療需要」。

消委會在街頭訪問205名過去30個月曾就個人醫保提出索償的消費者，54%稱索償時不獲賠足，當中72%因超出最高賠償額，另有12%治療項目不在受保範圍。

消委會接獲投訴，有男病人2014年因肛門瘜肉入院 ，住院期間保險公司經紀要求投訴人，簽署將所有肛門有關疾病納入不保事項的同意書，並追溯至入院前生效。出院後投訴人向保險公司提出該次住院索償申請，但遭保險公司拒絕，投訴人不滿保險公司完成核保及保單正式生效後，仍單方面提更改，「保險公司加入不合理條款而不賠，對消費者不公」。消委會估計與投訴人上一個保單年度曾就肛門疾病療程索償有關。

跌倒住院8日 非「醫療所需」只賠3日

另有女病人在街上跌倒，左肩、右掌、肋骨和雙膝受傷而住院8日，保險公司只就首3天住院賠償，稱隨後5日住院不屬「醫療所需」，向消委會和保險索償投訴局投訴後終獲剩下5日的住院費。

各公司定義不同 消委倡訂標準定義

消委會邀請法律顧問研究了14間保險公司共18款個人醫保保單，報告稱保險公司以不同手法限制理賠責任，如於保單合約中使用「投保前已有病症」、「醫療所需」、「合理和慣常收費」等條款避理賠責任，但同一個用字定義也不同，例如有保單稱「醫療所需」是根據該公司的意見界定是否符合醫療所需，有保單則是必須跟從醫生建議。

消委會主席、資深大律師林定國建議，消費者投保前留意「醫療所需」、「合理和慣常收費」等定義才決定是否購買。保險比較平台「imSure」產品總監高永輝則稱，消費者要留意保單是否有保險公司可隨時更改條款的權力，不應隨手掉棄保險公司寄出的條款更改信件，要留意內容以決定未來是否續保，「否則可能第日保費加了，但保障其實少了」。

林又認為，未來應為重要的合約條款訂立標準定義，並強制所有個人醫保產品跟隨；監管機構亦應訂立指引確保投保申請表，詳列須披露資料的要求和期限，而上限應為7年。