病人心肌受損植除顫器 被指未達保單定義拒賠

病人心肌受損植除顫器被指未達保單定義拒賠

[2019.04.10] 發表

【明報專訊】危疾和醫療保險保單會列明疾病定義和保障範圍，但如何詮釋這些定義惹爭議。去年保險索償投訴委員會接獲144宗涉保單條款詮釋爭議的投訴，佔整體投訴35%，屬最大投訴類別。有危疾保險受保人部分心臟肌肉永久受損，並要植入心臟除顫器，仍被保險公司指其心肌病未達保單定義而不獲賠，至投訴被判得直才獲賠46.8萬元。

條款詮釋投訴佔35% 屬最大類別

有危疾保險受保人因心室顫動、心源性休克及心臟驟停向保險公司索償，公司卻稱病情不符保單心肌病定義，即「永久和不可逆轉地受損最少達紐約心臟協會界定的第四級受損程度」，拒絕賠償。

投訴委會裁符定義獲賠47萬

保險索償投訴委員會介入後裁定，個案已確診患上永久心臟肌肉受損並需植入自動心臟除顫器是符合保單內心肌病定義，裁定受保人得直，保險公司需發放46.8萬元危疾賠償。

打透明質酸治膝被指非必需投訴得直

另有70歲受保人因右膝扭傷及半月板撕裂，入院接受膝部磁力共振檢查和注射透明質酸，向保險公司索住院費，保險公司認為，缺乏臨牀證據證明注射透明質酸對膝傷具治療效用，且並非醫療必需的治療，因而拒賠。保險索償投訴委員會介入，接受受保人主診醫生所指，注射透明質酸能預防患處惡化和改善活動能力，亦發現有醫學研究證實透明質酸療效和本港公立醫院亦用有關療法，裁定受保人得直，並獲賠4800元。

委員會主席徐福燊指出，幾乎所有住院保單都不保障未經證實的治療，委員會處理投訴時會檢視世界各地的研究和做法、是否有其他地方官方機構容許有關療法、香港有無使用過等，看有無足夠證據證明有關療法療效。