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[昔日明報]

 
港聞
 轉送ICU期間出事 伊院病人兩日後不治 膠囊復蘇器無駁氧報告:醫護沒按程序檢查

【明報專訊】伊利沙伯醫院9月底轉送一名呼吸衰竭病人往深切治療部期間,輔助病人呼吸的膠囊復蘇器未接駁氧氣樽,病人5分鐘後停止心跳,同月30日死亡。伊院公布調查結果指出,護士經驗淺,據悉年資少於5年,且醫護人員溝通不足,沒按程序檢查儀器,並指病人情G急速惡化,即使沒發生事故,其臨H情G可能沒顯著分別。病人組織代表認為,委員會目的是調查成因,病人死因是否與事件有關應交由死因庭裁決,認為做法不恰當。

護士經驗淺 醫護溝通不足

醫管局昨公布事故根源分析委員會的3點調查結果,包括事發當晚病房醫護人員需同時為另一危殆病人急救,而急救呼吸衰竭病人的護士處理突發情G經驗較淺;醫護人員面對突發情G的壓力,因溝通不足,在運送病人前無按一般程序檢查及記錄醫療儀器;以及「由於事主病情的嚴重性及急速惡化,委員會認為即使沒有發生上述病人轉送事件,病人的臨H情G亦可能沒有顯著分別」。據了解,涉事是年資少於5年的註冊護士。

報告稱無事故或亦死 彭鴻昌:應死因庭裁決

社區組織協會幹事彭鴻昌認為,醫管局根源分析委員會目的是調查事件成因,病人死因是否與事件有關聯,應交由死因庭裁決,認為醫管局將上述第三點納入報告結論不恰當。

委員會建議,醫護人員運送情G危殆病人前,必須適當檢查及記錄所需儀器;加強臨H團隊成員運送病人期間的溝通及合作;運送病人前須盡量穩定病人病情,若有困難應向其他較資深同事求助。

彭倡增資淺者培訓 危殆病人由資深者主力

彭鴻昌指出,事件正是資淺者無意識要找其他人幫忙,未來應考慮由資深醫護主力負責處理危殆病人。事件亦反映年輕護士經驗和應變不足,彭認為要提升年資淺醫護處理危重病人的培訓。

伊院10月1日公布,一名嚴重急性肺炎併發呼吸衰竭、需呼吸機支援的病人,9月28日晚上惡化,轉送深切治療部兩分鐘期間,醫護轉用膠囊復蘇器以人手方式輔助其呼吸,病人抵深切治療部重駁呼吸機5分鐘後心跳停頓。醫護其後發現,運送期間使用的膠囊復蘇器沒接駁氧氣樽。病人延至9月30日早上死亡。

 
 
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