威院誤打6倍心臟藥 29月男嬰命危

[2018.10.04] 發表

【明報專訊】威爾斯親王醫院發生為男嬰錯誤處方藥物劑量事故。一名患先天心臟病的29個月大男嬰上月底到威院急症室求診，其後心跳減慢及昏迷，兒科醫生處方俗稱「強心劑」的亞托品(Atropine)急救，惟錯誤處方多5倍劑量，達1.56毫克。男嬰一度完全昏迷，搶救後送瑪麗醫院，情?危殆。有藥劑師形容事件甚少發生，而兒童處方的劑量上限為1毫克，過量會引致呼吸困難及昏迷。威院就事件致歉，成立調查委員會調查原因。

患先天心臟病呼吸困難入急症

威院發言人表示，一名患先天心臟病、已植入永久心臟起搏器的29個月男嬰，9月30日晚因發燒及呼吸困難送到威院急症室，當時心跳跌至每分鐘51次，急症室醫生診斷為完全性心傳導阻滯及心臟衰竭，隨即召喚當值兒科醫生。

院方致歉醫生涉計錯數

發言人續指出，男嬰情?急速轉差，獲處方亞托品後持續惡化及完全昏迷，經搶救及使用體外心臟起搏器後心跳逐步回復正常，凌晨轉送瑪麗醫院。急症室護士事後翻查紀錄，發現醫生為男嬰注射1.56毫克亞托品，而非擬定的0.26毫克，即處方多5倍劑量。院方初步調查顯示，醫生急救時參考兒科急救尺計算劑量，惟醫院採用的亞托品濃度較高。據了解，該兒科醫生涉計錯數，未有因應濃度差異作換算，當時亦確認劑量才為男嬰注射。

發言人昨晚指出，男嬰情?危殆，臨牀診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。威院向家屬致歉，會成立調查委員會調查原因，8周內交報告。

有心臟科專科醫生表示，亞托品可加快心跳，能否見效則視乎心臟情?，「如本身有傳導阻滯，或打極都沒有特別反應」，至於處方過量的影響，則「少見亞托品有傷害心臟功能的情?」。

藥劑師：公院藥濃度不同須換算

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明形容甚少發生同類事件，醫生會按兒童體重處方亞托品，每公斤處方0.02毫克，如藥效不彰，可每隔5分鐘注射一次，累計上限為1毫克；如不知體重則用兒科急救尺換算，但公立醫院所用的亞托品濃度為兒科急救尺換算濃度的6倍，換言之，醫生需根據急救尺所得出的容量除以6才正確。崔續稱，處方過量可引致中樞神經系統紊亂、呼吸困難及昏迷等，但難以判斷會否導致情?惡化，建議發展本地兒科急救尺，避免再次計錯數，長遠應有駐急症室藥劑師計算劑量。