瑪嘉烈輸錯血報告﹕護士無核對身分
[2017.06.10] 發表
【明報專訊】瑪嘉烈醫院4月發生輸錯血事故，護士無按程序確認病人身分，誤將O+型血輸給鄰牀AB+型血、本身毋須接受輸血的男病人。該院昨公布調查報告，認為事件中護士為病人輸血前沒核對身分，且護士間溝通不足，交代工作時沒明確指示。報告另指出，輸血等高風險程序應由同一人完成，有關護士意識不足。發言人指會按人事程序跟進。
途中換護士 交接沒明確指示
據院方調查，63歲末期腎衰竭男病人於4月6日因腹膜炎入住瑪嘉烈醫院內科病房，1名資深護師及1名註冊護士核對病人資料後輸O+血，後者於2分鐘後發現鹽水輸注喉管內有氣泡，故暫停輸血。該護士因需派藥，交由另一名註冊護士準備新輸血喉管。接手護士誤將新喉管接駁至70歲AB+型血病人，這病人同樣患腹膜炎，但毋須輸血。最初負責輸血的護士在重新開始輸血後5分鐘發現出錯即叫停，但估計有少於5毫升O+型血已輸給70歲病人。
倡重新接喉須再對身分
瑪嘉烈醫院血液學顧問醫生黃立己於公布事件時解釋，O+型血一般可輸給其他血型病人，今次被輸錯血的病人沒大礙純屬幸運；倘其他血型出錯，或導致病人出現嚴重溶血反應甚至死亡。
調查小組建議瑪嘉烈醫院的醫護人員須注意核對病人身分的關鍵步驟，倘輸血過程中斷，需重新連接喉管，便要再次核對病人身分。此外，小組認為醫護人員交代工作時須有明確指示。涉事護士年資約1年多，該院發言人指出，已提醒前線員工嚴守輸血程序，並提供額外培訓予年資淺的前線護士。
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌指出，今次事件主要是個別護士疏忽，調查小組建議合理。他另提其中一名護士在輸血期間需分心處理派藥，或反映病房人手不足，惟今次調查未研究相關方向。
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