醫局報告列4缺失 增人增資源改善

【明報專訊】錯配血型換錯心事件於2013年5月發生後，當時瑪麗醫院曾開記者會解釋，其間女病人的主診醫生和負責進行手術的醫生均有承認責任並鞠躬致歉。瑪麗醫院其後就事故調查，並於兩個多月後公布調查報告，點出四大缺失釀成事故，包括心臟移植團隊人手緊絀、缺乏現代化的心臟移植資料庫和檢查步驟不明確等。而根據早前庭上證供，醫管局已於事後投放大量資源，落實改善心臟移植過程的建議。

人手緊絀步驟不明確 欠現代化資料庫

根據當時的調查報告，心臟移植團隊缺現代化溝通方法，又無以電腦系統建立移植病人資料庫，難支援篩選及接受移植的病人。團隊又缺乏專科培訓以及繼任安排，5個關鍵檢查步驟又不明確，欠缺文書紀錄核對捐贈及受贈者的血型是否相容，建議改善。另外，團隊人手不足，行政工作須由護士兼任，建議研究設立心臟移植統籌主任。

已設病人聯絡主任 增電腦系統

葛量洪醫院心臟內科部門主管范瑜茵早前作供時稱，事發後在醫管局支持下， 開設了3個病人聯絡主任職位，專責心臟移植過程，包括與其他醫院聯絡主任溝通等。另有關心臟移植的過程則開始以電腦化進行，只要將捐贈者的個人資料輸入醫院電腦系統中，系統便會從配對輪候冊中篩選出適合的人選。

至於檢查步驟不明確，范說負責到醫院拿取準備移植器官的兩名醫生，需攜同受贈者的血液資料及身分證一同前往，核對所有資料後要兩人同時簽名作實，其後再須與負責移植手術的醫生再次核對所有資料。

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