聯合病翁亡 揭護士入漏定時量血指令 3更皆未察 院方：工作忙不熟新系統無關病殁
【明報專訊】89歲長期病患者上周入住聯合醫院內科急症病房，疑因吸入嘔吐物窒息亡，該院事後揭發有年資逾10年護士未按主診醫生指示在電子維生指數紀錄系統(e-Vital)輸入每4小時檢查心跳、血壓等維生指數的指令，連同另外兩名護士在病人留醫約16小時皆無檢查維生指數。該院事隔一周公布事件，承認入漏指令不理想並向家屬致歉，但判斷病人因吸入嘔吐物造成「吸入性窒息」亡，與未有檢查維生指數無關(見另稿)。該院沒回應是否涉人為疏忽，稱涉事護士或因工作繁忙及短時間內未熟悉系統，未輸入指示，院方在事發後提醒各病房檢查系統。
聯合醫院內科及老人科部門主管黃思豪稱，患糖尿病及高血壓89歲男病人上月20日晚因反覆嘔吐和發燒經急症室入院，留醫觀察病房，翌日早上各維生指數穩定，中午轉入內科急症病房，主診醫生曾指示護士每4小時檢查維生指數，包括血壓、心跳及血含氧量。病人當日情况穩定，護士下午1時至8時三度為他驗血糖、吊鹽水、注射抗生素等，晚上有親戚探訪。
突停心跳 料吸嘔吐物窒息
至22日凌晨5時，病房助理曾助事主轉身，稱與事主有眼神接觸，反應正常，半小時後護士巡房發現事主心跳與呼吸停頓，牀邊有啡色嘔吐物，急救無效離世。院方事後發現e-Vital內只有事主抵達病房時量度的一次血壓、心跳及血含氧量維生指數紀錄，發現早更護士未按醫生指示將指令輸入系統。
1月用新系統 當晚兩護對56病人
醫管局2021年起陸續使用e-Vital，聯合醫院護理總經理鄧少強稱，於e-Vital輸入指示後系統會按時提醒，醫護可在系統翻查病人維生數據，涉事病房今年1月起才開始使用該系統。他稱涉事護士因工作繁忙及短時間內仍未熟習系統，未有輸入相關指示。事發當晚涉事病房由兩名護士照顧56名病人。
入漏護士逾10年資 3人正休假
鄧說病人曾由3名護士照顧，年資分別少於3年至逾10年，午更及晚更護士因系統無相關指示，亦未檢查事主維生指數，他承認「在不同時段double check(覆檢)番」最理想。被問涉事護士有否處分或停職，他說3人正休假。
九龍東醫院聯網總監兼聯合醫院行政總監楊諦岡說已向家屬解釋事件並致歉，強調醫護有不斷監察病人情况，院方會檢視事件過程，若醫護表現有落差，將監督及培訓。
被問院方稱護士工作忙，是否將事件責任推諉於人手不足，楊強調醫院對每個病人負全責。個案已呈報死因裁判官，醫管局昨晚稱已成立根源分析委員會，由醫管局質素及安全總監黃立己任主席。
社協：顯系統存風險 倡增培訓
關注病人權益的社協幹事彭鴻昌認為，涉事護士未能將指示輸入e-Vital屬不理想，冀醫管局檢視事件，亦不認為涉事護士因工作繁忙而忘記輸入，「唔係今次先忙」。他稱事件反映醫院更新電腦系統有潛在風險因素，倡做好人員培訓，確保醫護熟悉操作後再引入系統，又建議由主診醫生親自輸入指示。
林哲玄籲勿依賴科技
陳凱欣冀檢視人手
立法會醫衛界議員林哲玄稱，即使早更護士入漏紀錄，交更時一般會向接更護士逐個病人情况交代，若午更和夜更護士細心留意，或會疑惑事主為何毋須定期監察，醫管局發展智慧醫院，「人的智慧仍然要保留」，不應過於依賴科技，須靠醫護專業判斷和溝通。
議員陳凱欣認為事件反映公院人手不足響起警號，冀一併檢視人手情况，亦稱事件仍有多個疑點，如護士為何只做漏檢查維生指數的指令，但有餵藥、注射胰島素等，且檢查維生指數簡單，即使入漏紀錄亦理應會定時檢查。
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