• 2023.06.17
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醫生稱檢查「常識」更新指引效微 倡換自動活栓

[2023.06.17] 發表

【明報專訊】新生嬰兒深切治療部護士轉換強心藥量後忘記重開導管活栓,威爾斯親王醫院昨承認臨H處理有缺失致早產嬰兒死亡,威院行政總監鍾健禮稱,現時臨H指引未有「白紙黑字」要求醫護檢查事故涉及的三向活栓是否已接駁良好,院方已就事件即時更新流程。深切治療專科醫生李衛全回應本報查詢稱,轉藥後檢查喉管是否接駁良好屬「常識」,估計因醫護搶救嬰兒時將焦點放在臨H病情,導致「盲點」出現,認為改善指引作用有限,建議局方引入毋須人手開關的活栓,避免事故重演。

威院副行政總監張漢明昨稱,事發時醫護正以「3-Way Lock(三向活栓)」向嬰兒同時輸注強心藥「米力濃」及「腎上腺素」,而當護士更換較高濃度腎上腺素時,按程序需關閉相關活栓,以讓藥物於管道先「行順」,再重開活栓提供藥物。

鍾健禮稱,由於深切治療部的嬰兒接駁不同喉管,為免出錯,威院一向要求護士使用部分儀器時需做「追溯(trace back)」的工作,檢查管道及輸注儀器與病人是否接駁良好,惟未有「白紙黑字」列明涵蓋三向活栓。他形容換藥後檢查三向活栓有否開啟屬「簡單、必定要做的事情」,但是次事故反映「原來一向覺得習以為常會做的事,如果沒有做,其實可以帶來好大的不良後果」,故局方已即時作出流程更新並通知同事,以堵塞漏洞。

院方稱研儀器夠否敏銳 廠方將派人調整

至於輸注藥物的「注射針筒泵(syringe pump)」需時50分鐘方響起警報,鍾說初步檢查發現儀器運作正常,院方會研究機械是否足夠敏銳,在喉管阻塞時能適時通知醫護。他補充,醫院已去信儀器生產商,希望廠方就事件能提供改善意見。

李衛全稱,「注射針筒泵」主要使用壓力警報,用於成人時,當喉管壓力累積至450至500mmHg就會響起警報;而兒童或幼童則為200mmHg;而最敏感可下調至50mmHg。他說據其了解,生產商很快會派員到威院調整相關器材的警報響鬧標準。

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