忘開呼吸機事故 瑪嘉烈護士未遵指引

【明報專訊】瑪嘉烈醫院昨公布10月中一宗醫療事故的調查報告，該院一名深切治療部護士，為58歲敗血症男病人對調連接呼吸喉末端的呼氣二氧化碳儀及增濕器兩個配件時，將呼吸機調校至待機模式，之後忘記重新啟動呼吸機，令病人心臟停頓1分鐘且最終不治。報告指涉事護士「未有嚴格執行調整呼吸喉的指引」，建議「加強深切治療部護士對調整呼吸喉的訓練」。

報告亦指出其他3個肇事原因，包括涉事護士急於協助搶救，未能注意到呼吸機處於待機；呼吸機顯示屏上的提示燈，被病�H旁的大型洗血機遮擋；該部呼吸機沒聲音提示功能，提醒醫護呼吸機處於待機。

報告揭3肇事原因 促加強護士訓練

報告建議加強深切治療部護士對調整呼吸喉的訓練，改善調整呼吸機的指引；確保病�H附近的儀器妥善放置，避免遮擋呼吸機顯示屏；同時建議生產商為呼吸機加入聲音提示功能；並可考慮採用有聲音提示功能的「吸氣支持功能模式」調整呼吸喉；以及定期審核員工嚴格執行相關指引。

瑪嘉烈醫院表示會落實調查委員會提出的建議，避免同類事件再次發生。瑪嘉烈醫院已經向病人家屬解釋調查結果，並再向家屬致歉。

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