上水名都事故出報告 機署續查刑事責任 𨋢制動器長缺潤滑 失效奪命
【明報專訊】上水名都巴黎閣今年5月發生奪命升降機事故，64歲女住客墮下𨋢槽死亡。機電工程署昨公布技術調查報告，指涉事升降機制動系統內的柱塞長期缺乏潤滑，未能暢順運作，導致制動器在升降機運行時被持續摩擦而過熱，更有螺絲鬆脫，令制動力大減，無法煞停升降機，最終引致事故。機電署表示會繼續展開刑事調查。有專家認為報告反映制動系統保養工作不足。
事發於5月11日中午，涉事升降機從地面升至7樓時，機廂在未完全停定下開門，女死者在7樓進入升降機時，升降機在仍開門下繼續向上移動，其後機門開始關上並夾着女死者，女死者最終跌落升降機槽死亡。涉事升降機是在內地生產的廣日牌，涉事註冊升降機承辦商是「耀天工程有限公司」。本報昨嘗試致電耀天查詢對調查報告的回應，至截稿前未能聯絡。
潤滑劑「結焦」 迫力皮甩螺絲
機電署調查期間檢查過涉事升降機的工作日誌， 並翻看閉路電視片段和文件，又聘請獨立專家做實地模擬測試，發現所有安全開關掣和控制線路狀態正常。然而，升降機制動器的制動柱塞長期缺乏潤滑，左邊柱塞表面有深色、已乾涸的潤滑劑，右邊柱塞表面更沒有潤滑劑，因而產生摩擦力，間歇妨礙柱塞運作，當升降機運行時，制動臂因此不能完全打開，令制動襯片(俗稱「迫力皮」)與制動鼓摩擦，其產生的震動使迫力皮其中一顆螺絲鬆脫並突出，令迫力皮與制動鼓之間的接觸表面面積減少，加上迫力皮因摩擦而發熱，種種原因致制動效能不足以煞停升降機(見圖)，最終令機廂上移至約12樓才停下。
報告指出，從閉路電視片段所見，涉事升降機在事發前的上午曾有4次「非預定」的上移，無人受傷，管理公司亦沒收到異常運作的報告。
機電署表示會繼續作刑事調查，若發現違例，會考慮對相關承辦商、註冊升降機工程師、工程人員採取檢控或紀律行動。立法會議員兼當區區議員林卓廷表示，死者家屬要求當局必須追究事件中的刑事責任(見另稿)。
事前兩天做保養 專家：缺油逾年
職業訓練局卓越培訓發展中心(電機業)首席教導員黃啟漢稱，若柱塞潤滑足夠，可自然地活動，迫力皮與制動鼓在升降機運行時會有適當空隙，停動時迫力皮則「完全包着」制動鼓，令機廂不會異常地移動。
肇事升降機在事發前約兩個月曾作檢驗，並在事發前兩天做過例行保養。黃啟漢稱，每次保養都有被編配的工作，故並非每次保養都會做足所有項目，但相關實務守則要求制動器須作定期保養。他認為，報告中的柱塞潤滑程度反映制動器已超過一年未作徹底保養，「(柱塞)乾涸至如此是不常見……一般拆出來的表面應有一層薄的潤滑劑」。
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