羊水栓塞產婦裁死於不幸 夫:還公道 陪審團向醫局提8建議 伊院:仔細研究
【明報專訊】一名產婦5年前在伊利沙伯醫院催生後,大量出血死亡,解剖後發現為羊水栓塞。死因庭經過6日研訊,3男2女陪審團昨退庭商議逾3小時後,以3比2裁定死於不幸,死因是院方用催產素及真空吸引助產導致死者羊水入血 ,引致羊水栓塞而死亡,並向醫管局提出8項建議,包括統一醫管局轄下所有醫院的催產素使用指引、定期舉辦羊水栓塞培訓講座等。死者丈夫鍾德寧聞判時一度抽泣,認為陪審團的建議涵蓋他對院方的疑問,給他「一個滿意的答案」,為妻子討回公道,並會與律師商討下一步行動(見另稿)。
院方:已設根源分析會落實一系列建議
對於死因庭裁決,伊利沙伯醫院回覆本報查詢稱會仔細研究建議;又說孕婦分娩後死亡在公立醫院十分罕見,屬醫療風險警示事件。事後伊院向醫管局總辦事處呈報,以及按程序成立根源分析委員會,深入檢視此個案臨牀處理,並落實一系列建議(見表1)。院方又表示,對事件發生感到難過,再次向死者家屬致以最深切慰問。
彭鴻昌盼院方勿「防衛式」應對事故
一陪同死者家屬出席研訊的社區組織協會幹事彭鴻昌在裁決後稱,不希望院方以「防衛式、對抗式」態度面對醫療事故,冀院方認真考慮庭上建議,避免歷史重演,又說院方在突發情况時,除單向處理產婦子宮出血,應更進取思考其他可能。
事發2016年11月28日,持雙程證的死者梁金笑(終年33歲)見紅作動,並入伊利沙伯醫院生產。駐院醫生李自菁以注入催產素及真空吸引術助產。死者同日晚上誕下38周足月女嬰,女兒現已5歲。惟死者產後大量出血、休克,經手術切除子宮,其間失血16公升,心臟停頓共210分鐘,術後留醫深切治療部,延至11月30日凌晨離世,解剖發現羊水栓塞。
死因庭共傳召11名證人及3名專家證人,爭議院方的醫療介入導致羊水栓塞、未能及早斷症、花92分鐘處理事主凝血報告延誤治療等(見表2)。
死因裁判官周慧珠昨引導陪審團稱,若因院方為死者灌注催產素及使用真空吸引術的醫療介入,導致事主羊水栓塞,陪審團可裁定死於不幸;若認為死者因體內潛在風險,出現自發性羊水栓塞,即屬於「疾病」,死者屬死於自然;若未能就死者出現羊水栓塞是傷害或疾病裁決,可裁定死因存疑。
【案件編號:CCDI 710/16】
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