台灣大學醫學院附設醫院深切治療部(ICU)發生罕見洗腎接錯管事件，涉事職員錯將應接逆滲透水的管接駁到未經過濾的自來水，並為6名患者洗腎，其中一名病人數日後死亡。台大醫院否認醫療事故導致該患者死亡。香港醫生表示，未過濾自來水進入病人體內未必即時致命，但水中雜質及細菌或導致病情惡化。明報記者

院方否認死因直接相關

中央社報道，台大醫院23日下午4時公布，疑因洗腎機接管位置附近指示不清，一名ICU職員錯誤接駁RO逆滲透水至一般自來水水管，波及6名患者。台大指第一時完成檢討及徹底改善系統性流程和設備，主動聯絡患者家屬致歉。6名接受「自來水洗腎」的患者事後出現發燒等狀況，其中一名病情嚴重者不幸死亡。家屬質疑死亡與醫療事故有關，但台大醫院否認，表示其本身是重症患者，「目前證據顯示無相關」，但承認職員有錯在先，已經懲處失職員工。院方持續觀察及照顧其他受牽連病人，衛生局接手調查。

香港移植學會前會長兼腎科專科醫生周嘉歡對本報表示，洗腎機有兩個接駁位，一端輸出病人含有毒物質等的血，洗淨後再輸入身體，另一端接駁RO機。RO機的作用是將自來水洗淨，去除當中的電離質､化學物及細菌等，過濾成純淨水以進行洗血程序，一般情況，自來水在洗血過程中不會進入人體，但仍有機會少量反滲入，所以保持自來水乾淨十分重要。《聯合報》亦引述台灣三軍總醫院腎臟科主治醫師朱柏齡稱，在ICU接受洗腎病人多為尿毒症患者，每星期平均洗腎3次，另一種則為腎功能原本正常，但因疾病引致腎衰竭的患者。他形容，用未經過濾的自來水洗腎，無異於用針筒直接注射自來水到身體，細菌直接進入體內，增加感染風險，抵抗力低的患者或因此引發敗血症而致命。

台灣腎臟醫學會前理事長、雙和醫院副院長林裕峰表示，難以相信台大駁錯管洗腎。他指，台灣洗腎人數超過8萬人，偶爾聽過RO機水中毒素濃度偏高，以致身體發冷發熱，但稍作休息無礙，但未有聽過同類過失。按照洗腎流程規定，病人洗腎前，先由透析護理員到ICU裝置管線，再由ICU護士接手洗腎，職員必須定期為儀器消毒，避免滋生細菌。台灣腎臟醫學會理事長盧國城評論事件罕見，他指洗腎院所的管線不會經常換來換去，認為可能是在ICU緊急洗腎，才會急忙接駁，導致意外。

港專家評罕見 水中細菌易致惡化

周嘉歡指出，香港的醫院每天都有醫護檢查儀器，印象中香港未曾發生過類似事件。她表示，幾十年前RO機未普及，有腎病患者自行在家用自來水洗血受感染，需要返回醫院治理，而有RO機後，病人洗血甚少受感染，若不慎用未過濾的自來水洗血及進到病人的體內，當刻或未必即時致命，但水中的雜質及細菌等，有機會令患者病情惡化。