癌樣本組織濺未用器皿 誤切子宮歸因設備擺放 博愛無提人為疏忽 社協促公院一併檢示

癌樣本組織濺未用器皿誤切子宮歸因設備擺放博愛無提人為疏忽社協促公院一併檢示

[2024.05.11] 發表

【明報專訊】博愛醫院今年初混雜兩病人化驗樣本，導致59歲病人誤診子宮內膜癌，錯誤切除子宮等部位。該院根源分析委員會調查發現職員處理一名癌症病人樣本時，部分微細樣本組織被濺到事主樣本使用的器皿，又指存放未使用的樣本器皿位置與處理樣本的工作枱相連，且開口朝上擺放，「設備擺放位置不理想」，提出遮蓋未使用樣本器皿位置等建議。

事主誤診患癌院方倡遮蓋器皿

調查亦發現，雖然實驗室職員曾懷疑器皿的樣本組織體積與紀錄有異，但樣本細微且差異不大，故職員繼續化驗。報告未明確指出人為疏忽，但提及工作指引訂明實驗室在處理不同病人樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。

委員會提出4項改善建議，包括遮蓋存放未使用樣本器皿位置，將器皿開口向下倒轉擺放；加強實驗室職員處理樣本培訓及監督，提醒務必仔細檢查樣本器皿，確保潔淨；建立清晰風險指引，妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件，職員應加強溝通，提高警覺；改善部門現有對微細樣本的量度準則，制定更細緻的量度單位統一描述。

田北辰批兒戲倡抽查機制

實政圓桌立法會議員田北辰表示，看完委員會報告「得啖笑」，沒想過理應謹慎的化驗竟如此「兒戲」，指化驗結果涉及是否開刀，為何出事後才檢討做法及程序。他已要求醫管局制訂閉路電視片段抽查機制，惟報告未提及，並透露在其跟進下，院方稱會制訂。

關注病人權益的社協幹事彭鴻昌認為未使用的樣本器皿擺放位置與處理樣本工作枱相連屬「顯見的問題」，有可能混雜樣本，又指今次事故存在「人的因素」，建議加強培訓及提高風險認知，相信改變實驗室環境和化驗程序能盡量減低人為失誤的風險。他亦建議其他公院病理部應參考委員會提出的4項建議，一併檢視現有樣本器皿開口方向、擺放位置及化驗程序。