肺病漢急症等上房亡裁死於自然 官倡追蹤病人位置
【明報專訊】患肺病的六旬漢3年前因咳血留醫廣華醫院,在急症室等候上病房期間死亡。死因裁判官林希維昨裁定事主「死於自然」,並向醫管局提出兩項建議,包括加快設立系統追蹤病人位置,而在系統確立前,醫護及工友須有系統地尋找病人。林官最後又籲公眾在掛號後「要留魒鴩蘑]等」,有事離開時告知醫護,理順醫院程序。家屬離開法院時未有就裁決回應。
林官綜合證供稱,事主黎若忠(終年63歲)在2021年2月26日因咳血及氣促被醫生建議入院,接受分流及初步診治後在急症室大堂等候上病房。護士及後曾三度呼叫事主卻無人回應,事主約於翌日凌晨5時昏迷不醒,後證實死亡。
事主咳血入院分流等候
護士三度呼叫無人回應
法醫判斷,事主死因為慢性支氣管炎、肺氣腫、矽肺病帶廣泛嚴重纖維化,而慢性支氣管炎及肺氣腫是慢性阻塞性肺病的病徵。專家證人則指,矽肺病帶廣泛嚴重纖維化不會出現急性惡化,故認為事主死於慢性阻塞性肺病。林官認為專家證人說法較全面,遂接納並裁定事主死於自然。
林官建議醫管局加快研究並盡快推行追蹤系統,另建議醫管局考慮推行他提出的嗌咪時會響聲閃燈的「取餐器」予病人。林官續稱,研訊發現在醫護第二及三次「嗌咪」後10分鐘內,均無人接觸事主,工友則指平日「靠默契」尋人。林官認為「人搵人」的方式不夠全面,醫管局需在追蹤系統確立前,確保醫護及工友有系統地尋找病人。林官最後向家屬致以慰問,認同醫管局代表早前陳辭所指,「今次事件係唔應該發生」,但相信研訊能令家屬更清楚來龍去脈。
廣華改善 劃指定等候區監察
廣華醫院發言人表示,知悉及尊重死因庭的裁決,會詳細研究判辭及相關建議,向家屬致以深切慰問及提供所需協助。院方在事後成立了委員會檢視個案並實施多項改進措施,包括在醫院重建計劃第一期,在新大樓新急症室劃出指定等候區,護士會在病人等候運送期間監察狀G,亦會以智慧科技協助,並持續強化急症室員工培訓。
公院陸續引入病人定位系統
院方續稱,醫管局已在全港18間公立醫院急症室採取了一系列措施加強監察急症室病人,包括引入急症室電子系統(eAED)、增設遙距監察儀器,並陸續引入病人定位系統,病人如同意則會在登記時獲發定位器。醫管局亦在所有公立醫院急症室洗手間內安裝感應系統,若病人在洗手間倒地或靜止即會發出警報。
死因庭兩星期前就另一宗病人在急症室候診死亡事件研訊。55歲跨境貨車司機2021年7月在內地腹痛,一個月後返港求診,在屯門醫院急症室等候近7小時後死亡,陪審團一致裁定事主「死於自然」,無給予建議。屯院事後採取各種改善措施,如在病房增設透明窗戶等。
【案件編號:CCDI 159/21】
(死因研訊)