嘆事故檢討僵化 醫局高層研改革
【明報專訊】出任醫管局質素及安全總監近1年的區結成,初上任覺得醫管局的事故通報、監察制度尚算完備、清晰,但漸漸發覺同事把事故檢討、跟進變成例行公事,令檢討工作變得花時間卻不對焦。以檢討藥物敏感事故為例,他認為毋須花太多時間在例行的指定動作上,應花多些時間研究如何在電腦發出多些指示,提醒醫護避開處方其他相似令病人敏感的藥物,他希望今年可以做到。
稱同事費時做「例牌」跟進
區結成去年2月由負責醫管局人力資源,調任為質素及安全總監。他說,為確保質素及安全,醫管局訂出10項嚴重事故清單,醫院須成立專責小組檢討跟進嚴重事故,以便仔細找尋「事故根由」。他最初覺得醫管局事故通報、監察制度尚算完備,後來發覺同事花時間做大量的「例牌」跟進工作,檢討工作開始失焦。
他舉兩藥物事故為例。早期有護士派藥時,被人叫去處理另一些事,該護士順手把為病人注射的胰島素放在兩張病牀中間的茶几,當護士回來後卻誤把藥物為另一邊病牀的病人注射。區說,早期事故根由分析發現,醫護應小心流程並作改進,但當類似的根由分析做了很多年,分析得出的效益愈來愈小。
另一例子有病人對盤尼西林敏感,電腦記錄相關資料,醫生便不會處方,但問題是醫生並無留意還有其他30至40隻抗生素與盤尼西林相似,於是照樣處方。區結成認為,檢討工作應集中火力,避開處方其他相似令病人敏感的藥,而不是花很多間在例行指定動作上。他寧願與同事花精神更新電腦,令電腦發多些提示提醒醫生處方,他希望今年可以做到。
盼建有效溝通學習平台
醫管局每季出版《風險通報》報道的醫療事故,總是重複報道「紗布、儀器遺留在病人體內」、醫護把病人「做手術的位置左邊與右邊調亂」等事故,反映醫護沒從錯誤中汲取教訓。
「若每日傳送好多提示給前線,他們不易接收。」區正構思如何解決此問題,估計今年或明年未必可解決。有人向他提議使用手機WhatsApp群組通訊,可迅速把「醫療失誤」信息傳給醫生。考慮到醫療涉及很多群組,不能濫開WhatsApp。 未來的焦點將盡快成立有效溝通學習平台。
明報記者 談誦言