早產嬰亡 換藥護士涉忘重開活栓 醫局受訪醫生：程序上兩人輸藥 兒科醫：不應單靠儀器監察
【明報專訊】沙田威爾斯親王醫院周二(13日)為一名患先天心臟問題的早產初生嬰兒注輸強心藥，但輸注管活栓沒開啟，約50分鐘後儀器發警報始發現，嬰兒終告不治。據了解，事件初步涉人為疏忽，涉事護士換藥時暫時關閉活栓，其後疑忘記重開，該護士正休假。據悉涉事嬰為雙胞胎，病情本不算非常嚴重，其孿生嬰目前無礙。瑪嘉烈醫院兒童及青少年科顧問醫生方乃聰稱，護士一般會檢查有否開啟活栓，不評論事件是否涉及疏忽。有兒科醫生認為不應依賴儀器監察，建議規定護士須以注射生理鹽水等方式檢查是否成功輸藥。
病情原非非常嚴重 孿生嬰無礙
威院前晚公布，該名孕期不足28周嬰兒周一(12日)出生並入住新生兒深切治療部，醫護人員翌日凌晨約3時替其調整強心藥處方，設定儀器由每小時約0.3毫升逐漸增至每小時約0.7毫升輸注。儀器於約50分鐘後發警報，醫護方發現活栓沒開，阻礙輸注，隨即調整及注藥，嬰兒情况惡化至同日下午離世。本報昨查詢事件是否涉人為疏忽、儀器相隔50分鐘後始響警報的原因，威院口頭回覆稱事件交由根源分析委員會調查，暫無補充。一般而言，委員會須8周內交報告。
消息稱另一護士只需複檢藥量 響警報前醫護一直在場
消息稱，當時醫生決定換藥後，由涉事護士負責調校儀器，疑關閉活栓換藥後忘記重開，事發時有另一護士負責重複檢查，惟程序上只需核對輸藥分量，毋須檢查活栓有否開啟；至警報響起前，醫護團隊一直在場監察和救治嬰兒，惟未察覺活栓關閉。
方乃聰昨晚應醫管局安排接受傳媒訪問稱不評論個別個案，但稱公立醫院輸注藥物程序嚴謹，由兩名職員共同負責，一般會檢查活栓有否開啟、輸藥速度及是否順暢，如病人情况正常，深切治療部護士每小時會檢查用藥情况、心跳、氧氣和血壓等。至於應否加密檢查密度則視乎病人需要，並考慮有否足夠人手監察其他病人。
50分鐘響警報 醫局醫：藥量小眼難察
對於涉事儀器相隔50分鐘才響警報，方稱一般體重約50公斤成人每小時輸注液體量為約70至90毫升，初生嬰兒則每小時1至2毫升，單計個別藥物輸注量更小，肉眼未必能察覺輸注是否順暢，須依賴儀器監察。他稱醫管局已使用適合初生嬰的輸藥儀器，承認監察警報不夠快，局方將跟進。據悉當晚儀器運作正常，醫管局將向代理商了解能否提升儀器敏感度。
兒科醫倡明文規定注鹽水測喉
仁安醫院兒科部門主管劉成志向本報稱，使用強心藥須視乎病人心臟功能，如有否心衰竭等，早產嬰兒本身維持血壓能力或亦欠佳，注藥可讓心臟「夠力」泵血，避免不同器官缺氧。他稱慣常須最少兩名護士核對藥物，重要藥物更會由3名護士檢查，包括檢查藥物、藥量及輸送順暢，用藥後也要定期監察病人維生指數有否改變。他稱該嬰兒轉藥後50分鐘才被發現無法輸藥，反映未有即時令病情惡化，料各種情况「加加埋埋」致死。
據了解，涉事活栓屬用作輸注多種藥物的「3-Way Lock(三向活栓)」，上設開關調校藥物能否輸入病人體內。兒科專科醫生唐繼昇稱，28周早產嬰體重約1.3至1.5公斤，注藥量非常小，即使輸藥受阻也需時逐漸填滿喉管直至儀器偵測得到壓力有異，「若是成人可能一至兩分鐘已經會響警報」。但他認為不應單靠儀器監察，尤其涉重要藥物如強心藥及需長時間輸藥，護士一般會先注射生理鹽水檢查喉管是否暢順、有否滲漏等，建議明文規定相關做法。
西醫工會前會長、兒科專科醫生楊超發認為，早產及孿生令該嬰兒病情更複雜，醫護要更頻密監察，輸注藥物後半小時內應持續留意情况，強調輸藥程序本具相當風險，不論注多或注少也易有問題，建議確保由兩名護士檢查用藥，包括有否關閉活栓。
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