強心藥輸注管活栓沒開啟 威院早產嬰出生一日離世

強心藥輸注管活栓沒開啟威院早產嬰出生一日離世

[2023.06.15] 發表

【明報專訊】沙田威爾斯親王醫院昨晚公布一宗嚴重醫療事故，一名留院初生嬰兒不幸去世。事件涉及該院一名孕期不足28周嬰兒，嬰兒在12日(周一)出世，因早產及患有先天性心臟問題，要在新生兒深切治療部接受密切監察及治療，並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物，醫護人員於13日(周二)凌晨約3時為嬰兒調整強心藥物處方，但儀器於凌晨約3時50分發出警報，醫護人員檢查儀器，才發現輸注管的活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注。嬰兒於同日下午約4時離世。

50分鐘後儀器發警報才發現

威院稱，嬰兒早產及患有先天心臟問題，需要接受治療，由於嬰兒持續出現低血壓情况，醫護於13日凌晨約3時，為其調整強心藥物處方，設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注，並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。威院稱輸注儀器於凌晨約3時50分發出警報，醫護隨即檢查儀器，發現輸注管的活栓沒有開啟，醫護即調整活栓，重新為嬰兒輸注強心藥物；嬰兒其後情况持續惡化，於同日下午約4時離世，即出生不足兩日離世。

威院稱非常關注事件，醫院行政總監與醫療團隊昨日傍晚再次約見家人解釋事件經過，並向嬰兒家人致歉及致深切慰問，指醫療團隊及病人聯絡主任會繼續盡力為家人提供支援及協助。

威院指已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處通報，會成立根源分析委員會，詳細調查事件經過；有關個案已轉交死因裁判官跟進。

院方又稱初步檢視事件後，即時採取措施避免再發生類似事件，包括提醒醫護為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意，例如檢查輸注管的活栓；由於輸注分量及速度非常微少，必須確保輸注儀器的設定合適；院方亦會向代理商了解，提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。

更多港聞