公院插鼻胃管翁 十二指腸檢5厘米殘餘導管

[2021.10.30] 發表
醫管局最新一期《風險通報》指出,一名要以鼻胃管餵食的老翁,被發現其十二指腸內有一條5厘米長的殘餘導管,像是醫院常用吸痰喉末端,但不知道導管何時及為何會遺留在病人體內。(醫管局圖片)

【明報專訊】醫管局昨出版新一期《風險通報》,公立醫院在今年第二季呈報6宗醫療風險警示事件,包括3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案,其中一名需要以鼻胃管餵食的老翁,被發現十二指腸內有一條5厘米長的殘餘導管,但導管為何留在體內、何時殘留等,都無法追查。

第二季3宗物料留體內

醫管局最新《風險通報》顯示,公立醫院在今年第二季呈報6宗醫療風險警示事件,包括3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、兩宗住院病人自殺個案,以及一宗在錯誤部位施行程序個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案有18宗,包括15宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

導管似吸痰喉 為何留無法查

其中一宗遺留工具或醫療物料在病人體內個案,涉及一名溝通有困難的老翁,他過去數月經常出入醫院,要用鼻胃管(Nasogastric Tube)餵食,但其間曾掙扎。病人近期因貧血接受十二指腸鏡檢查,被發現其十二指腸內有一條5厘米長的殘餘導管,調查發現該殘餘導管很像醫院常用吸痰喉末端,但導管為何會殘留在體內、何時殘留等,就不得而知。《通報》建議,日後使用吸痰喉後應檢查其完整性。

此外,一名病人接受兒科脾動脈栓塞手術後,醫護使用血管閉合裝置為其止血,但第一次使用裝置失敗,要用第二個,病人其後覆診時表示右下肢活動困難,院方檢查後才發現血管閉合裝置的部件遺留在病人右邊股動脈。《通報》指出,檢查血管閉合裝置部件不是常規流程,建議日後用完後要檢查其完整性,並要小心揀選合適病人使用該裝置,尤其是兒童。

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