3歲童住院點餐千元 保險賠百裁合理 3日點5盅燉湯意粉炒飯 投訴委會質疑吃不下
【明報專訊】保險索償投訴委員會昨日公布2017年索償投訴數字及個案檢討。去年該會共接獲662宗投訴個案，較前年659宗微升0.5%，去年審結411宗個案，近半涉及住院╱醫療保險投訴(204宗)，按年增8%。有投訴人不滿3歲兒子在私院留醫3日，保險公司以3碗粥計算，僅賠100元膳食費。委員會調查發現，受保人3日內所點食物包括5盅中式燉湯、牛扒意粉、炒飯等，共涉約1000元，認為3歲病童不太可能在留院期間全部吃下，裁定保險公司賠償合理。
今年1月16日，保險索償投訴局改名為保險投訴局，以增職權範圍，投訴局委任「保險索償投訴委員會」(下稱委員會)，就投訴作獨立調查及裁決，解決承保商及投保人之間的糾紛。
去年662保險投訴 多涉醫保旅保
委員會主席徐福燊稱，去年投訴局共處理782宗個案，其中662宗屬新接獲，較前年增0.5%，另120宗是前年未審結的個案。去年審結的411宗個案中，101名投訴人獲保險公司賠償，涉款1025萬元，當中89宗是經調停下和解，餘下12宗的投訴人投訴得直而獲賠償。投訴個案主要涉及保單條款詮釋、投保人沒披露事實、賠償金額和違反保證條款等；按種類，最多投訴涉及「住院╱醫療保險」及旅遊保險的索償。
12投訴得直 最高賠65萬
去年12宗得直的投訴個案，最高賠償額一宗涉款65萬元。該投訴人購買危疾保險時已申報14年前曾患子宮囊腫，隨後例行檢查無異常，獲准投保，兩年後因手腳乏力和視力模糊到私院求診，確診「多發性硬化症」，遂向保險公司索賠。保險公司處理時發現投訴人於12年前，曾7日內兩度因右眼不適到公院求診，故以她未有披露事實為由拒賠。委員會調查發現投訴人當年因感情問題經常哭泣致右眼不適，當年治療後無再出現症狀，屬單一事件，裁定投訴人得直。
另有投訴個案涉及一名母親為3歲兒子購買額外醫療保障，其子因支氣管炎在私院留醫3日，獲保險公司賠償大部分住院費用，但膳食費僅賠3碗粥價錢共100元，投保人遂向委員會投訴。委員會調查發現，受保人3日內所點食物包括5盅中式燉湯、3份三文治、3碗米粥、麥片、雞蛋、香腸、牛扒意粉、炒飯等，認為當時年僅3歲及患病的受保人不可能在留院期間吃下上述所有食物，裁定保險公司賠償合理。有關爭議金額約1000元。
「醫療需要」限保單解釋
其他投訴包括保險公司與投訴人就「危疾」與「醫療需要」等定義爭拗。徐福燊稱，保險業的「醫療需要」僅限於保單內的解釋，或與病人預期有出入，建議投保人細閱保單條款，入院前可向保險公司確認保障範圍。
