頭皮夾鉗留病人頭內 6日後取出
[2017.10.28] 發表
【明報專訊】公立醫院在今年第二季(4月至6月)呈報13宗醫療風險警示事件，比今年第一季多11宗。當中有病人因血管畸形接受開顱手術，其中一個用以止血、長約1.5厘米的頭皮夾鉗不翼而飛，6日後病人接受電腦掃描，始發現該頭皮夾鉗被遺留在頭皮與頭骨之間，令病人要白捱多刀取出。有腦外科醫生表示，夾鉗呈藍色容易被辨認，認為事件罕見，對意外感到奇怪。
公院第二季風險事件增11宗
醫管局最新一期《風險通報》指出，有病人於公立醫院因腦部血管畸形而接受開顱手術，醫護人員6天後為病人做電腦掃描，才發現頭皮夾鉗(Raney clip)被遺留在頭皮下位置，要再開刀取出。院方檢討事件，指涉事夾鉗並非手術點算物件，建議把該夾鉗納入點算範圍。神經外科專科醫生陳達明表示，涉事頭皮夾鉗甚少遺留在病人體內，因該夾鉗體積不小，長度及半徑分別約1.5厘米0.7厘米，加上呈藍色，較容易被辨認。他說，醫生通常在完成腦部手術後，逐步取走頭皮夾鉗並縫合頭皮，直指「記憶中沒有醫生遺漏過(頭皮夾鉗)」。他續稱，該頭皮夾鉗應遺留在頭皮與頭骨之間，對病人無大影響，但體積不小，因此一定要取出。
另外，按重要風險事件類別呈報的個案則有11宗藥物事件，包括兩度換肝的43歲急性肝衰竭女病人鄧桂思死亡事件。另有一名心房顫動患者因持續胸部疼痛3日求醫，被發現患急性心急梗塞，醫生評估病人年紀大不適合作「通波仔」手術，為其進行血栓溶解治療，處方6000個單位血栓溶解劑。其後，醫生發現病人正服用薄血藥華法林，不適合做血栓溶解治療。由於病人凝血指數高於正常水平，需輸血漿治療。
其餘個案包括2宗病人自殺、1宗妊娠死亡及1宗不配合血型的輸血個案。
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