循兩方調查：化驗容器污染 人為出錯 東區醫院結核當肺癌 病人切錯肺
【明報專訊】東區醫院發生罕見「斷錯症」致「切錯肺」嚴重醫療事故。一名64歲患肺結核男病人在東區醫院被誤診肺癌，轉到瑪麗醫院做手術，肺部右下方被切掉。手術後，瑪麗取出病人肺部組織化驗，才發現斷錯症。出錯原因懷疑下病人在抽取肺部活組織檢查時，盛載樣本的容器可能受另一名癌症病人的樣本污染；但也不排除樣本在化驗過程中受污染，東區醫院將成立調查委員會調查。呼吸科專家稱，右下方肺葉容量最大，若無辜被切除，對患慢性氣管炎、肺氣腫的人來說會影響日常生活，「行路急些或上斜路也會不夠氣」。
港島東醫院聯網總監劉楚釗表示，該名病人因肺部有兩處陰影，懷疑有腫瘤，安排於5月28日電腦掃描定位抽取肺部活組織化驗。當時的化驗結果顯示為惡性腫瘤，醫院為了確定病人患肺癌哪一期，再為病人進行正電子斷層掃描(PET scan)，影像報告也認為是肺癌。病人在本月11日轉介至瑪麗醫院心胸外科接受手術，切除右下方的四分一肺，病人於本月23日出院。
港島東聯網署任質素及安全服務總監彭佳源表示，瑪麗醫院於手術後為病人取出肺部活組織化驗，證實病人患有結核病，組織樣本中並無癌細胞。瑪麗通知東區醫院覆檢化驗結果，東區醫院隨即進行遺傳基因(DNA)測試，結果顯示病人於5月28日抽取的活組織樣本中，帶有另一名確診惡性腫瘤病人的活組織細胞，導致診斷結果有誤，病人因而接受不必要的手術切除部分肺部。至於確診患有惡性腫瘤的病人樣本證實無誤，臨牀治療計劃亦無受影響。
樣本含另一癌症病人基因
劉楚釗說，院方初步檢視抽取及化驗肺部活組織的流程，暫時未能確定程序出現偏差的環節。但他說，該名64歲病人於5月28日上午10許接受抽取肺活組織化驗前，另一名確診惡性腫瘤病人在同日上午9時許接受抽取肺部活組織。不排除醫護當時準備了兩個容器放樣本，最終只用了一個容器。當醫生為該名64歲病人抽取肺部活組織放入容器時，有人將前一名病人未用過、疑已受污染的容器用來盛載該64歲病人的樣本，院方會循這方向調查。醫院已要求醫護每次抽組織檢查時，不要一次過準備兩個容器，避免調亂樣本及出錯。
當局﹕事主無索償
劉楚釗說，醫院規定，化驗員每次只可處理一個樣本，不排除有人違反指引，一次過化驗兩個樣本，因而令樣本受污染，院方也會循此方向調查。他說，院方已與患者接觸，患者沒有提出索償，院方會再跟進患者康復情况和詳細評估。食物及衛生局長高永文向病人表示深切慰問及歉意，醫院亦已覆檢同批次的病人樣本，未發現同類情况。院方將成立調查委員會，深入調查及作出改善建議，8星期內向醫管局呈交報告。如發現有人出錯，會按照人事條例處理。
病人組織批事件令人不安
香港病人政策連線發言人曾建平對事件表示震驚及不安，批評院方令病人受到不必要的折磨，又認為醫生為患有嚴重疾病的病人做手術前，必須再覆核病理樣本，確保不會「斷錯症」 。
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