公院調亂病人資料 電療錯劑量

【明報專訊】醫管局公布最新一期《風險通報》，去年第4季有9宗嚴重醫療事故，兩名在醫院負責放射治療的職員，替一名腸癌病人做電療準備時，錯誤輸入另一病人的治療程序，其中一人之後「放飯」，餘下職員與另一職員在術前核查無發現錯失，結果令病人接受錯誤劑量電療。另有泌尿科醫生為病人置入導尿管時，誤傷自己手指，而未有留意弄斷了一截29厘米尿管，11日後才發現遺留病人體內。

上季9嚴重醫療事故

公立醫院去年第4季有兩宗在錯誤病人或部位施行程序事故，其中一宗為兩名放射職員為腸癌病人準備放射治療時，卻錯誤在電腦開啟另一病人的治療程序，兩職員無發現錯失，其中一人去了吃午飯，餘下職員與另一職員術前核查時無校對電腦資料，令該腸癌病人接受了錯誤劑量的放射治療，需在之後療程逐步調整劑量。

報告指出，事故源於職員之間檢查分工不清，無做足術前核查，亦忽略了確認病人身分的重要，建議制訂檢查步驟，並更換較大的電腦屏幕。

29厘米導尿管遺病人體內

另外，去年第4季有6宗遺漏醫療物料於病人體內事故，其中一宗涉及一名長期用導尿管的病人，一名泌尿科醫生用套管針將尿管置入病人體內時，誤傷自己的手指，因而未及發現弄斷了尿管，醫生其後重放另一條尿管，並在7日後將其移除，但4日後檢查時才在病人體內發現一截29厘米的斷管。報告認為醫生判斷受誤傷意外影響，並建議要制訂一套置入導尿管的指引。

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