「先生，唔好意思，報告指你患上非小細胞肺癌第二期，癌細胞已接近淋巴結……」神色凝重的主診醫生，手執醫學報告宣布結果。
這份讓許多病人及家屬寢食難安的醫學報告，其實是來自一班病理科專家，鍥而不捨地工作的成果。
一滴血、一個痰涎樣本、一個組織抹片，甚至是一堆基因密碼，都是他們辨識不同疾病的工具。
近代癌症治療愈趨精細，亦與病理學的發展息息相關。診斷、治療、預後展望、監察，甚至預防癌症都涉及病理科。病人未必有機會接觸他們，但他們也是病情的把關人。
大概沒幾個病人，曾經直接接觸過病理科專科醫生。
其實也不無道理。事實上，病理科醫生的工作間，主要在實驗室內；他們的工作工具之一，是病人的化驗樣本；他們的工作性質，是從不同的樣本中，找出病因、病原，協助臨牀醫生準確診斷，以至決定治療方案。
香港大學病理學系系主任吳呂愛蓮以「醫生的醫生」，形容病理科的工作。「一般病人甚少認識我們，因為我們的工作，主要接觸醫生較多。我們寫報告給臨牀醫生，他們讀過我們的報告後，開始對症下藥的工作。」
找到「一粒嘢」，是什麼呢？
港大病理學系教授邱瑋璇指， 在二十、三十年前，病理科醫生的工作「都幾刺激」。「例如有位女士在乳房摸到硬塊，醫生可能會說『立即做手術吧』。不過，醫生並不知道它是癌症，還是良性瘤。
手術期間，病理科醫生也要隨時預備，他們在手術室取出病人的組織切片會即時送過來，我們要在數分鐘內看和做診斷。所以，病人送入手術室前，也不知道醒來之後，自己是否已經失去一對乳房？還是好消息，只切除了良性瘤。」
所以說，病理科醫生是「醫生的醫生」，他們的工作也頗有偵探的味道。
一個疾病會在身體的不同部分留下「線索」，病理科醫生要尋出答案，可由器官、體液、分泌物等入手，抽絲剝繭。而病理科亦按此有不同分科：
血液病理： 最簡單、便捷的抽血檢查，幾毫升的血液，已可查出許多項目；
細胞病理：如痰涎等檢查，有否癌細胞；
解剖病理： 即切除器官後，切片作顯微鏡分析；
化學病理： 包括透過抽血，看某些酵素是否過高；
免疫病理： 以抗體做「餌」，分析細胞的蛋白特性，從而斷症；
分子病理： 踏入現代化病理年代，可透過基因、染色體、DNA替疾病解碼。
一滴血的線索
早年的醫療技術，未能讓臨牀醫生與病人，在手術前已大約掌握病情。現在隨着醫療科技的改進，愈來愈多癌病在早期已可準確尋出病源。而在各種癌症診斷方法中，抽血可說是簡單而重要的一環。
港大病理學系臨牀副教授蘇志釗指，血液內除了含有癌細胞，若深入分析，也可找出許多癌症指標（marker），有助醫生決定要不要替病人抽取組織等作進一步化驗。一滴血除了是最簡單的第一「把關」，也蘊藏着最複雜的內容──癌細胞的基因密碼，它有助進行最精密的基因檢查，例如分析血液內癌細胞的染色體、DNA，甚或進行基因排序，除可辨認罹患癌症的種類外，更有助配對適合的標靶治療。
吳呂愛蓮補充，除了血癌，他們並不希望在血液內找到其他癌症「踪迹」，因為這意味着癌症已擴散。其他癌症主要透過組織檢查來診斷。
選對治療方向
準確的診斷，不僅是「得個知字」，它更是醫生更能對準病情來治療的線索。例如乳癌，從前動輒要全乳房切除，現在不同種類的乳房組織活檢，可協助放射科醫生準確診斷，以進行不同程度的治療。例如現時較多採取局部切除手術，只切除癌腫瘤部分，但此療法一定要「割清」，而能否「割清」，需要依靠病理科的詳細檢查來判斷。
另一例子是乳癌擴散。邱瑋璇解釋，乳癌若擴散，便會入侵淋巴腺，從前的手術要一併將淋巴腺切除，如此患者手臂會嚴重水腫，影響生活質素。新一代方法是在病人接受手術前，先以放射性同位素測試病人的乳癌細胞，有否擴散入淋巴腺。「乳癌細胞會沿乳房組織，一路去到淋巴腺；而放射性同位素也會沿相同路徑進入淋巴腺。我們注射放射性同位素，找到第一粒淋巴細胞，並即時抽取化驗，若沒有發現癌細胞，代表沒有擴散至淋巴，那麼醫生進行手術時，便無需切除病人淋巴腺。」邱瑋璇解釋。
除了外科手術，替病人選擇藥物治療，病理診斷同樣派上用場。如乳癌患者治癒後，為免復發，醫生有時會建議病人服用荷爾蒙治療（Tamoxifen），但此藥只對雌激素受體呈陽性（ER-positive）的癌症有效。「所以現在我們出化驗報告時，大都包括這點。」邱瑋璇指，方法是使用「免疫組化」的化驗技術，來看病人的細胞有否女性荷爾蒙受體。
基因檢查 預測患癌機會？
病理學技術愈趨精細，踏入「現代」，隨着基因技術的發展，它的應用範圍更廣泛。現時一些癌症已找到基因病變的源頭，病理學的應用，就不僅在「病發」後才治療，更推前至讓高危人士在病發前，已知自己的患癌風險。何謂「高危」人士？擁有明顯家族病史的人，就值得注意一下。
邱瑋璇以乳癌為例子。「若家族中，自己的媽媽、兩個阿姨、姐姐都有患乳癌，也難免擔心自己患癌機會。現時有兩個基因──BRCA 1及BRCA 2與乳癌有關。若出現基因突變，便有機會遺傳。家族中的乳癌患者，可以抽血做遺傳基因檢查，若發現有此突變，其他未患癌的家屬，也可抽血檢驗。最好的結果是，好多家人有，但我沒有這個突變的遺傳基因。那麼，我患乳癌的機會，與一般人無異。」
然而，若驗出自己也有此基因突變，情況便相當複雜了：「即是有好高機會患乳癌，以及卵巢癌等。」她們都會問醫生怎辦？而醫生的建議，包括切除乳房；若年過四十歲、無計劃生育，可選擇切除卵巢及輸卵管（因現今研究發現卵巢癌是由輸卵管產生的）──可以想像，這個建議帶來的震撼，其實絕對不比「證實患癌」低。
「有些女士會問，可否多做乳房造影等檢查，緊密監察便算？但問題是，有這種基因的女士，大多在年輕時病發，而年輕女性做乳房造影檢查，其實敏感度不高，好難看得清，要做磁力共振（MRI）才成，但這檢查既昂貴、亦要頻密檢驗，最快每年要做一次。」邱瑋璇指。
所以，即使擁有此技術，如何應用在病人身上，是一大醫療道德課題。「若要做這類基因測試，病理科醫生必須跟家屬清楚解釋、輔導，讓他們決定是否接受測試。」邱瑋璇亦形容，知道檢查結果後「陰影可以好大」。現時瑪麗醫院每年大約有數十宗接受這類基因檢查的個案，亦曾有婦女檢出有遺傳乳癌突變因後，接受切除乳房的建議。「以我個人的感覺，中國人對這類檢查的接受程度，不及外國人。若只得個知字，有些人寧願不知。」她說。
切除乳房，也許夾雜多重的敏感性。蘇志釗舉出腸癌為例，也可作另一重反思：「腸癌遺傳機會很高，幾乎九成以上。若病人提早發現，先切除腸臟，或預先用藥，以免病發時來不及醫治，也是一種預防。」但他始終強調：「這些檢查是有技術可以做，但是否就應該做？做了有什麼影響？」
面對發展快要「勒」不住的科技，如何妥善應用，相信也是病理科專家在實驗室內，面對的另一挑戰。
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誰是病理科醫生？
現時香港約有二百多名病理科醫生，吳呂愛蓮指，當中有九成都在公營醫療機構工作；他們一如所有專科醫生，接受過五年醫學院訓練、一年實習後，加上六至七年的病理科專科訓練，才能成為專科醫生。
蘇志釗指，早期病理科是醫學院的冷門科目，「其他科沒位，才撥入病理科」，因為其工作性質較少接觸病人，也帶厭惡性──驗屍也是病理科的部分工作之一。
「但我認為它是重要、亦很有趣的科目。」他指，現代科技在醫學上的應用，都是由病理開始，「因為我們主要工作是化驗，而所有醫學基本知識，都是來自實驗室。」因此，近年病理科漸漸受歡迎：「我們可以參與做最後診斷，吸引力改進好多。」
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由一滴血開始……
懷疑患癌，病人患得患失地等候化驗報告。答案是驚是喜，都是由一滴血開始。
01 基本驗血
抽血化驗：抽血是最簡單的檢查，也是化驗的第一步。隨着化驗技術進步，抽血量愈來愈少，而可化驗的項目則愈來愈多。一般成年人需要抽取三毫升血液、嬰兒半毫升（紫色樽）便可。
血液分析：第一步的分析，是了解在固定體稱的血液內，含有血小板、白血球、血色素等的數量。從前靠人手去數，現在由機器自動化分析。兩分鐘內可得初步報告。
拉片：得出數量資料，但究竟不同成分有否多了？少了？形態是否有異？要解讀這些數據，醫療化療師會將血液放在顯微鏡下分析，手法俗稱「拉片」──將一滴血抹成薄片，加上染色等工序，便可令癌細胞在顯微鏡下現型。
這些工序看來「低科技」，但別少看這些步驟，往後許多先進檢查，都得先靠它作第一步「分流」，準確地縮窄範圍，才能令檢驗程序順利、有效率地完成。
02 免疫分型（Immunophenotyping）
癌症診斷不僅只「是非題」，病理報告也要仔細分析它屬於哪一種癌症。單憑顯微鏡或骨髓化驗，亦未必找出百分百的答案。
下一步可以進行免疫檢驗──細胞流體分析（Flow Ctyometry）。
免疫分析：血液或骨髓內的癌細胞表面，會有許多蛋白，若找出這些細胞蛋白的特徵，便能判辨它屬於哪類型的癌細胞。免疫學原理中，每種蛋白都有抗原，而每種抗體都會依附在特定的抗原中，原理如開鎖般。
檢驗結果：免疫化驗應用了此現象，給癌細胞注入一些抗體，看看哪種抗體會依附在癌細胞上，從而分辨癌細胞種類。
天下間抗體種類那麼多，不能「無的放矢」什麼抗體也試。蘇志釗補充，進行免疫檢查前該有初步估計──臨牀醫生提供病徵只是有限的資料，更重要是在顯微鏡下，分析細胞形態得出的初步分類，讓專家選擇適合的抗體作測試。「似什麼，才做什麼，這就是『專業』所在。」他說。
03 進階分析
前述的血液化驗及免疫分型檢驗，報告一般可在一天內完成。
「以血癌為例，基本上做到這程度，臨牀醫生已可知道是否血癌？哪種血癌？可選擇用什麼藥？初步展望如何？病人的預後亦可知大概，有些癌症較差，有些相對易醫或復發機會較低。可以說，這些資料足夠讓醫生『醫住先』。」
但蘇志釗補充，有少部分血癌經過檢驗，可能仍未準確辨症；另外，若屬其他癌症而需選用標靶治療，雖確認癌患屬於哪種基因突變，才能配對適合的標靶藥物。如此便需要替病人做進一步的癌症基因檢查。
染色體檢查：染色體多了／少了／交換位置，都有助辨認癌症種類。某些標靶藥與某些染色體病變有關，可以是適用、或不適用，故檢查亦有助醫生計劃治療方案。事實上，世上第一種可用標靶治療的癌症亦是血癌──慢性骨髓型白血病。
高解像度分析：染色體內是脫氧核糖核酸（DNA），以高解象度儀器可分析DNA，以作配對。
04 治療後監察
定量聚合酶鏈反應（Quantitative olymerase chain reaction）檢查：此儀器可替癌細胞的DNA，進行超高解像度的基因排序，從分析其DNA「密碼」有否變異，便可得悉癌細胞有否出現耐藥性。
病理學的應用，在決定治療方法後，仍未終結。病人選用標靶治療後，可透過定期抽血進行基因檢查，監察治療成效。因為，不僅細菌對抗生素有抗藥性，原來癌細胞亦然。當使用標靶治療時間漸久，癌細胞可透過改變基因，進化至不怕標靶治療，使癌細胞再生。耐藥性也是癌症復發的原因之一。
若檢查發現癌細胞出現耐藥性，醫生要決定需否停藥（畢竟標靶治療藥費昂貴），或考慮其他治療方案，如骨髓移植等。
