自從1970年代醫學界發明新知「通波仔」手術，不少冠心病患者都在手術台上拾回小命。發展至今天，「通波仔」技術已非常普及，亦廣為病人接受；而最新的第四代技術全吸收式生物血管模架，亦正全速進行臨牀研究，估計會成為未來的治療方向。但心臟科醫生對病人的醫囑不會改變：養成健康生活模式，才最治本。
撰文：謝慧心
攝影：梁俊棋
部分圖片： Getty images
不經不覺，本名為「經皮層介入手術」（Percutaneous coronary Intervention，PCI）的「通波仔」手術，已面世接近四十年。醫院管理局心臟科中央委員會主席蔣忠想指出，這幾十年間，「通波仔」不單技術發展甚快，接受治療的病人數字亦快速增長，估計現時全港每年大約進行一萬宗「通波仔」手術，醫管局約佔6,300宗，「隨着人口老化及人口增長，這手術數目會愈來愈多。」他說。
迂迴曲折的心臟血管
除了人口結構的因素，蔣忠想表示，技術改良及手術效率的提升，亦令「通波仔」更能普及應用，「整個手術的儀器設計，甚至是鋼絲、支架的構造等其他配套都愈來愈好。」舉一例子，心臟血管迂迴曲折，要將心導管、氣球、支架成功引入心血管栓塞的位置，是一門大學問。「心導管末端的支架由金屬製成，畢竟會較硬身，難以轉彎，而心臟有些血管是可以180度轉彎的，所以從前有些位置會做不到。但現在，支架設計較為軟身，能去到轉彎血管的機會較大。」另外，應用技巧亦不斷改變，例如為增加支撐力或保護血管支流而同時放入兩條鋼絲、又或是先把氣球吹脹才放入鋼絲等「改良」方法，都令「通波仔」在臨牀上的應用變化較大，以配合不同病情的需要。
改良支撐血管方法
心臟血管若長期積聚膽固醇（更形象化是「肥膏」），會令血管收窄。狹窄初期，病人可以使用降血壓藥、降膽固醇藥等來穩住病情，但若情況沒改善，血管收窄達七成（以血管直徑計），醫學界定義為需要透過「通波仔」手術暢通血管。
第一代「通波仔」手術純粹將氣球透過心導管引入心血管後吹脹，以「撐開」收窄的血管，但血管本身的彈性便令撐開部位「回彈」、或手術過程令血管壁結疤，使之再狹窄的機會甚高；此外治療也令血管內壁用以分隔血液的內膜增生（Neointimal hyperplasia），變相令血管收窄。
引入滲藥支架
是以在上世紀九十年代，醫學界將技術改為，加入同時置入以不銹鋼或裸金屬（bare metal）製成的支架（stent），以支撐氣球撐大的位置，此突破概念將治療效果提升不少，是以英國的通波仔手術，由1993年僅10%會同時使用支架，到1999年大幅增至80%。
雖然支架可解決血管回彈及再狹窄等問題，但血管內膜增生的情況尚未能解決，所以仍有超過五成患者在手術後血管依然有再狹窄的情況，後來醫學界研發滲藥塗層支架──在支架加入藥物塗層，這些本為抗癌及抗排斥的藥物，有抑制血管壁細胞增生的作用，千禧年後多個品牌陸續獲得美國食品及藥物管理局（FDA）批准使用。雖然其後發現藥物塗層支架有引致血管栓塞的副作用，但研究指，只需在術後服用雙重抗血小板藥物為期一年便可以預防。而滲藥支架加服藥一年，現時亦成為「通波仔」治療較為主流的選擇。
第四代通波仔
全吸收支架
相隔逾十年後，近年醫學界開始為「通波仔」手術研究第四代發展，採用可以完全被身體吸收的支架，代替現時使用的金屬支架。這種稱為「全吸收性生物血管模架」（Bioresorbable Vascular Scaffold） 以聚乳酸（Poly L-lactide） 製成，可於體內全面分解為水與二氧化碳，大約兩至三年內，可被身體完全吸收，而這種支架亦可同時有滲藥的效用。蔣忠想表示，它的研發始於醫學界相信，在「通波仔」的治療中，血管只需要短暫性的支撐便能復元，支架毋須終生存在。而事實上，金屬支架長期逗留血管內也帶來其他問題，「病人若需在同一位置接受第二次通波仔治療，現時方法是stent instent，即在金屬支架內再撐開，這樣效果不理想，而且復發率高。另外，X光是無法穿透金屬的，若想在術後透過電腦掃描檢查病人病變部位，它會被支架檔着，無法看到該部分的現況。」此外，金屬支架撐大血管的同時，也令血管失去本來的彈性，但若支架可被身體吸收，而消失於血管之內，「可讓血管回復本來的弧度，也令血管壁的生理活動回復正常」他補充。
香港將參與臨牀研究他表示，現時此技術在國際上正展開名為ABSORB Trail的臨牀研究，第一階段為期五年的研究，三十名接受此治療的病人，二十九人在術後五年沒有死亡、而心臟病發比率約3%，與其他治療方法的比率相近。至於其餘一人的狀況，報告沒有提及，值得進一步了解。而於去年開始的ABSORB EXTEND Trail臨牀研究，擬於全球一百個地方招募1,000名冠心病患者參與，跟進置入此種支架後三年的狀況，而香港亦有兩間醫院參與此研究，包括伊利沙伯醫院。
蔣忠想表示，醫院管理局的心臟科中央委員會，將會研究應否引入此種支架於公營醫院服務中。「我認為首要考慮定是安全性，cost effective與否倒是其次。」他指，現階段的臨牀研究病人羣組太少、而且監察的時間亦僅是數年，「以往許多研究都發現，要待產品推出市場、更多人使用後，才能顯現其問題，幾個人用，未必可全面地看清楚其副作用。」但他個人認為，全吸收支架理論上可解決現時滲藥支架的不足，相信除非有大型研究發現它存在很大問題，否則它將會是第四代「通波仔」治療的發展方向。
在上游救心
從前的心臟病治療，創傷性大、而且病人要承受不少痛苦，「死過番生」的感覺特別強烈。現在，不少病人都會用「無咩感覺」來形容「通波仔」治療，甚至有病人說，舒服得像是睡了一覺那般，尤其是一些透過身體檢查發現心血管栓塞而及早治療的一羣。由此衍生出奇怪的心理，是病人沒經歷拾回小命的經險過程，手術後反而更難改變生活習慣。對此，蔣忠想也坦言：「這是有一定的truth在裏面」，「衰過一次，動機會大許多，沒事沒幹要戒煙會好難。」他說。
「通波仔是現時許多人討論的方法，但治療冠心病的方法還有許多，如健康生活模式、維持健康體重、壓力不要太大、運動等都很重要。其次是服藥，降血壓藥、硝酸劑、糖尿血壓藥等都是治療一部分。」
雖然「通波仔」技術大有進步，但他強調，那是嚴重的病人才需要做的。「其他治療同樣重要，我不是說通波仔是主力、戒煙等是配合，健康生活模式、服食適當藥物及通波仔，三者鼎足而立，同樣重要。很多病人將焦點放在通波仔，其實它只是治療其中一個高科技的層面。」研發高科技難？抑或回歸基本，改變生活模式難？「通波仔只是在下游救人，但問題源頭沒處理。如何在上游做圍欄，讓人不會跌落水，這才最重要。」他說。
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什麼是七成狹窄？
通波仔常以「七成狹窄」為治療的門檻，其實說的是什麼？
蔣忠想指，七成狹窄是由血管直徑來看，是醫學掃描將立體的血管變為平面畫面後得出的結果。若從血管的立體空間分析，平面看來「七成狹窄」，其實血管內空間（area）的血液流量，已經減少九成，是明顯的狹窄，故醫學界以「七成狹窄」來定義病人需要接受通波仔治療。
另外亦可直接量度血管內的血流量來評估，常用方法是血液儲備分數測量（Fractional FlowReserve，簡稱FFR），即量度血管狹窄位置的近端（按心臟血液流向計，即近大動脈的一端）與遠端（往心臟尖端的方向）之血壓變化，如果近端與遠端的血壓比例（ratio）少於0.75，代表血管有明顯收窄，需要接受通波仔手術治療。
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公院新收費方法
現時本港約六成通波仔手術於公營醫院進行。自1999年訂立的分層收費方法，將於本年12月1日更改，分兩類收費：傳統金屬支架：
手術前需付按金為$38,000；
滲藥支架：術前按金為$63,000。
手術後會以實報實銷為原則，多除少補。若收費較按金低便會退款、高於按金則會追收。而傳統金屬支架手術的最高收費，依然維持$48,000。
醫院管理局總行政經理（綜合護理計劃）鍾健禮醫生指，新簡化的收費是根據過往的病例而定價，估計大約有70%病人會退款、30%病人需追收。他補充，有經濟困難的患者可申請撒瑪利亞基金的部分或全數資助；若屬於有即時生命危險的病例，醫院會免費提供治療。
