去年末季11醫療風險警示 體內遺留工具物料佔逾半 輸尿導管未取出 排尿困難始揭發

去年末季11醫療風險警示體內遺留工具物料佔逾半輸尿導管未取出排尿困難始揭發

[2024.04.27] 發表

【明報專訊】醫管局昨發布新一期《風險通報》，顯示公院去年第四季呈報11宗醫療風險警示事件，按季增加6宗，其中手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案佔7宗。有病人曾緊急置入輸尿管導管「JJ導管」(JJ Stent)，後來因未能在病歷找到記錄置入導管的轉介信，負責跟進治療的醫生未取出導管，直至病人及後因排尿困難入院，經X光和CT掃描後才發現並取出導管。

左右眼需不同手術標記模糊出錯

11宗醫療風險警示事件包括兩宗錯誤部位施行程序個案。有患者原定右眼做預防激光虹膜切開術及左眼白內障手術，惟最後雙眼被安排激光手術。報告指右眼激光手術當日有為患者事前檢查，在右額標記，但因燈光昏暗和需用塑膠保護罩防感染，令右額記號模糊，最終雙眼做同一手術。報告指當場發現出錯，患者沒出現不良影響或併發症。

至於手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，一名有腎結石病史的病人曾在泌尿科診所跟進治療，曾獲發一封重新安排診症時間的轉介信，半年後病人因尿路敗血症入院，緊急置入JJ導管，出院時診所發出一封新轉介信說明導管置入情况。但跟進治療時，未能在患者病歷找到最新轉介信，只見首封轉介信，負責醫生在檢視膽道胰管磁振造影術結果後未發現結石及腎積水，便結束治療，未取出JJ導管。

其後該病人因排尿困難入院，發現體內導管的遠端線圈有3.3厘米硬殼表面(encrustation)並移除導管。報告指已更新輸尿管手術臨牀數據框架，確保輸尿管在特定時間內移除。

醫生錯誤輸入10倍劑量指令

據重要風險事件類別呈報的個案有19宗涉藥物，有一宗涉及醫生建議向一名出現過敏性休克的病人處方0.5毫克腎上腺素，惟另一醫生在住院病人藥物處方系統(IPMOE)錯誤輸入5毫克指令，護士根據處方注射，即原定劑量的10倍。醫管局稱已深入檢討及分析事件根源，防止發生同類事件。

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