【明報專訊】聯合醫院早於4月初已發現醫生遺漏處方抗病毒藥物予鄧桂思，但至5月9日才公布事件，醫管局醫療警示事件及重要風險事件政策檢討小組成員劉少懷承認通報「花太長時間」。醫管局會逐步落實小組提出的8項建議，包括釐清通報事件定義，以及當醫管局及醫院就風險事件有分歧時，如何界定決策機構，部分措施會在3個月後落實，但小組暫不考慮針對遲通報設罰則。

調查鄧桂思事件的根本成因分析委員會聯席主席陳德茂表示，沒證據顯示有醫生存心隱瞞，但該院內科及老人科部門主導的調查進度緩慢，有醫生依賴更高層做決定，以及低估事件嚴重性，該院行政總監遲了兩周才知悉事件，翌日向醫管局呈報。委員會另指出，接手治療鄧桂思的瑪麗醫院同樣沒有即時通報事件。

現無規定公布事故時間

政府5月在立法會表示，自2007年以來，約兩成醫療風險警示事件(SE)及重要風險事件(SUE)未能在24小時內呈報。劉少懷昨解釋，部分個案較複雜需時核實，亦有員工擔心承擔法律後果。問到不設罰則是否有阻嚇力，劉指醫管局有人事處理機制。此外，醫管局目前無明確規定公布醫療事故的時間，小組認為要改善。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌指出，以鄧桂思個案為例，公眾理解可能屬於SE其中一項「錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡」，但聯合醫院呈報時卻歸類為SUE的「錯誤處方藥物事件」，予人試圖減低事件嚴重程度之感，同時反映醫管局總部、公立醫院及公眾對事故定義理解不同，需要說明。

此外，SE另一項「導致病人永久喪失功能或死亡的其他嚴重事件」範圍闊，存灰色地帶，個別公院或因病人最終無死亡而不呈報，建議醫管局列明過去案例，供前線參考。