洗腎接錯管釀2死 台大道歉

洗腎接錯管釀2死台大道歉

[2018.06.27] 發表

【明報專訊】台大醫院加護病房日前傳出洗腎「接錯管線」，台大26日首度召開記者會說明，事件超過2周後，共2人過世，但經第一時間血液、管路細菌培養，監控一周發現，並無細菌感染，認為死因無直接相關；但台大強調，仍對此疏失深表歉意，現也正準備提交報告給北市衛生局，若有相關責任絕不逃避。

醫護團隊鞠躬2秒致歉

台大23日被媒體報道，有6名加護病房患者在洗腎時，遭醫護人員不慎接錯管線，原應接在RO出水口的管線，誤接到自來水出口。台大醫院發言人王亭貴在記者會一開始，就率出席的醫護團隊對此事件鞠躬2秒致歉。王亭貴解釋，一名在洗腎室的護理師，於5月25日、26日的早班，輪班加護病房，總計幫6人洗腎，由於有名患者跨班到26日小夜班(下午4時後)，被接班、負責收血的護理師發現接錯管線，當下立即通報，院方對此第一時間啟動調查，對6名病患的血液和管路進行細菌培養，監控一周後都未發現有細菌感染。

承擔責任已獲家屬理解

王亭貴表示，該加護病房因半年前才完成整建，該護理師也僅是第2次到該加護病房輪班，可能對設備不熟悉，而且，該加護病房同時設有RO水和自來水的出水口，雖都有標示，但並未有「無法誤接」的防錯機制；但他強調，一切責任都由台大承擔。

事發至今，6人中有2人已出院，2人仍在院，另有2人在事發後2周以上過世；王亭貴說，監控結果顯示，當時並未有細菌感染，所以推測病人後續病況應和此事無關，但儘管如此，院方仍主動對家屬說明始末，並表達深切歉意，也獲得所有出席家屬的理解。

系統檢討將設防錯機制

王亭貴最後強調，院方已進行系統性檢討，短時間內會完成全院加護病房的兩種出水口接頭的更換，並具有防錯措施，任何人都無法漏接，也在準備相關報告來提交給北市衛生局，後續會依照主管機關認定與指示辦理，相關責任絕不逃避。

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