母嬰院未消毒儀器驗子宮頸 護士雙重錯累受害人需驗性病 衛署3周無公布
【明報專訊】五旬婦人上月底在油麻地母嬰健康院做子宮頸抹片檢查，卻反招感染風險，事緣兩名護士雙重出錯，一人把未消毒的「鴨嘴鉗」放進盛載已消毒工具的盒，另一人沒發現該鉗未貼上消毒標籤，結果用了未消毒的鉗撐開陰道做檢查，連累受害人事後要做愛滋病及性病等檢查，既憂心受感染又感氣憤。事發已3星期，兩名涉違指引護士已被暫停相關職務，但衛生署並無主動公布事故。
受害人表遺憾 公開事故促交代
受害人的家屬向本報投訴，受害人現年50多歲，本身沒有病，上月29日到油麻地母嬰健康院做例行子宮頸抹片檢查，當時由一名護士負責，沒有醫生在場，詎料翌日獲通知，指護士出錯用了未消毒的金屬鉗，要受害人接受抽血及子宮組織化驗，以確定有否感染肝炎、愛滋病及性病。她說，初步檢測無感染乙型及丙型肝炎，下周才知淋病及滴蟲等性病報告，而愛滋病因有空窗期，要3個月後再抽血化驗。
她說，事故令受害人及家屬氣憤，亦對母嬰院醫護的不專業表示遺憾與失望，為免該院只悄悄做內部調查，然後悄悄地「close file」，故公開事故，要求向公眾交代為何出錯。
一放錯盒一未看標籤 兩護士停相關職務
衛生署昨回覆，確認轄下油麻地母嬰健康院兩名護士涉違反感染控制指引，指引規定用過的不鏽鋼陰道窺器(俗稱「鴨嘴鉗」)須徹底清潔及抹乾，並放入消毒袋，經高壓滅菌器消毒後再貼上消毒標籤，放在特定位置。
不過，負責消毒的護士錯誤把一個已清潔但未消毒的「鴨嘴鉗」放入收納已消毒鴨嘴鉗的盒子；負責做子宮頸檢查的護士，沒發現包裝上未有消毒標籤，便用該鉗做檢查。該署已即停兩人有關消毒的工作及職務，並為她們提供額外培訓和督導，待完成調查後不排除有紀律處分。對於有沒有其他人用過無消毒鉗，該署指今次是單一事件。
衛生署﹕已檢討程序 查不到誰曾用
衛生署表示，已向該女士及其家屬解釋和致歉，但投訴人指涉事護士仍未道歉，不滿該署拒查涉事鉗子曾否被傳染病及性病病人所用。衛生署解釋，母嬰院沒為子宮頸檢查工具備存使用紀錄，故未能追查曾用該鉗子人士資料，但該鉗已清潔，用該鉗致感染傳染病風險屬低。為釋除疑慮，該母嬰院已安排輔導及跟進檢查，初步結果大致正常，署方已檢討相關程序，並再提醒所有健康院員工，務必遵守部門感染控制指引。
醫生﹕如污碗放鋅盆 不應出錯
威爾斯親王醫院婦產科部門主管張德康認為，今次是人為過失，因一時粗心大意及不應發生的錯誤令病人擔心，「未消毒的鉗要放在指定的桶，正如污穢的碗碟要放碗盆(鋅盆)一樣，是一般常識，不用特別指引」。他說，子宮頸抹片檢查是簡單程序，護士只要受過訓練便能勝任，此舉可增加她們的發展空間，現時公院、母嬰院及家計會都會由受過訓練的護士負責相關檢查。
彭鴻昌倡衛署公布標準看齊醫局
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示，此事涉及兩名護士疏忽，明顯是人為問題，以往公布的醫療事故多發生在公立醫院，較少於母嬰健康院發生，今次衛生署應如醫管局公布事故般徹底調查，檢討有否程序不足及醫護工作態度。
至於該事故於上月29日發生，距今3星期仍沒有主動公布，至傳媒查詢時才證實，彭鴻昌認為衛生署無清晰公布事故的程序及準則，而今次事故涉及的檢查程序會入侵病人內膜，有一定風險，應當公布，建議衛生署向醫管局看齊，統一公布事故的標準。
明報記者
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