著束衣咬舌亡 智障漢裁死於不幸 官指醫院改善措施適切無建議 事主母親：可接受
【明報專訊】患糖尿病智障男病人4年前發燒入住東區醫院，醫護替他穿約束衣時掙扎，疑不慎咬舌流血，搶救後身亡。經4日研訊後，死因裁判官周至偉昨裁定事主在醫護人員為其穿上約束裝備時咬舌，導致出血、阻塞呼吸道，死因為肺炎及缺氧性腦損傷，裁定事主「死於不幸」，並接納院方事後改善措施，無給予其他建議。事主母親散庭後表示，對裁決結果「冇嘢講，可以接受」。
事主梁皓(終年33歲)2020年8月26日入東區尤德夫人那打素醫院，同月29日死亡。
死因裁判官周至偉綜合研訊證供指出，事主入院後診斷患肺炎，其後護士擔心多番欲爬牀的事主會受傷，致電家屬獲同意替事主穿上安全背心，事主父親不清楚醫護在通話中指「著背心」的意思。護士替事主穿上約束背心不果，改使用上肢約束帶，及至28日凌晨1時許事主突然掙扎，下肢跌落牀欄下方，護士決定再替其穿約束背心，並喚保安協助。事主掙扎時乏力，搶救時3度心臟停頓，及後離世。
研訊時，有兩名專家指出事主因咬舌致大量出血，阻塞呼吸道以致腦缺氧，而痰涎入肺可令肺炎惡化。另一名專家則認為事主的糖尿病控制不佳，因而導致糖尿酮酸中毒致死，惟專家亦確認使用事主死後的血液進行檢驗並不可靠。
周官認為，雖然糖尿酮酸中毒是致死的其中一個可能，但沒有足夠的指向性證據證明。
官裁定咬舌血流入氣管致缺氧
觀乎事件經過、臨牀醫療報告及驗屍結果，周官裁定事主於28日凌晨1時15至41分，被穿上約束衣時咬舌而致出血，流入氣管導致缺氧，而肺炎亦不應忽略。周官認為院方事後的改善措施合適並已實行，決定全面採納，不另給予意見，最後向家屬致以深切慰問。
東區尤德夫人那打素醫院回覆表示，尊重死因裁判官的裁決，院方對病人離世感到難過，向病人家屬致以最深切慰問，並會為家屬提供所需協助。院方指出，事發後已成立根源分析委員會檢視個案，並實行一系列建議，包括檢視及更新使用保護約束指引、提醒醫護人員關注及跟進有特殊需要的病人，如安排家屬於牀邊陪伴協助監察和照顧病人、安排視像探訪。院方亦提醒護士於病歷上記錄採用保護約束的情况，並在情况有變時適時通知當值醫生評估。
東院：已確保病房備不同尺寸約束衣
院方續稱，已確保各病房配備不同尺寸的保護性約束衣物，以供病人使用。醫院管理局亦已重新檢視保護約束指引，其間醫護會密切監察、持續評估及妥善記錄病人穿著約束衣情况以便調整，並與家屬保持緊密溝通。如病人穩定，醫護會適時解除約束。
【案件編號：CCDI 756/20】
(死因研訊)
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