公院悉癌婦自殺傾向 未「有效溝通」 事主自殺亡

公院悉癌婦自殺傾向未「有效溝通」事主自殺亡

[2023.01.28] 發表

【明報專訊】醫管局昨公布《醫療風險警示及重要風險事件周年報告》，2021年10月至2022年9月間共有26宗醫療風險警示事件，較前一個年度少兩宗。而最新一期《風險通報》分析其中一宗醫療風險警示事件，一名曾被臨牀心理學家評為有自殺傾向的患肺癌老婦，因紓緩治療服務團隊未有有效溝通，最終自殺身亡。

上年度26宗醫療風險警示

醫管局在最新一期《風險通報》列出公院今年第三季呈報5宗醫療風險警示事件及23宗重要風險事件。除上述一宗住院病人自殺個案，另有3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、1宗在錯誤部位施行程序個案。至於重要風險事件則包括20宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

該年度有4名病人在院內自殺死亡，其中一名患有轉移性肺癌的老婦因脊髓壓迫入院，當時一名臨牀心理學家發現老婦有自殺傾向，建議臨牀團隊採取預防措施及精神評估。老婦隨後轉往腫瘤科病房及紓緩治療服務，並由另一名臨牀心理學家評估有否自殺風險，惟紓緩治療服務團隊未能就病人有自殺傾向一事「有效溝通」。老婦離世當日曾表示上肢無力，不足半小時後被發現頭上套有膠袋及服用藍色藥片，隨後病情惡化身亡。據了解，涉事女病人73歲、生前在瑪麗醫院接受治療。

《通報》建議加強臨牀心理學家及紓緩治療服務團隊間重要信息的口頭和書面溝通；標準化紓緩治療服務團隊的文件格式等。

16宗涉術後遺留工具物料

另外，周年報告顯示，2021年10月至2022年9月，公院通報26宗醫療風險警示事件，當中最多的種類包括，16宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內、4宗涉病人自殺、3宗屬錯誤識別病人身分個案。

呈報「重要風險事件」則由94宗按年度跌至87宗，其中77宗涉及藥物錯誤，餘下10宗涉錯誤識別病人身分或資料。