拔錯喉八旬翁裁死於不幸 瑪麗：尊重裁決 研究建議 向家屬致歉
【明報專訊】瑪麗醫院5年前發生護士未採用正確姿勢拔除導管，導致八旬老翁血管空氣栓塞，3天後死亡。死因研訊時揭示護士在跌倒風險評估出錯，老翁入院後跌倒，須接受髖關節骨科手術，術前未諮詢心臟科專家意見等。死因裁判官何俊堯昨引導時提出「死於自然」、「死於不幸」或「死因存疑」3選項，陪審團退庭商議4小時後，最終一致裁定事主「死於不幸」。死者兒子在庭外表示「鬆一口氣」，對裁決結果滿意及釋懷。
明報記者
死者祁枝(終年83歲，退休的士司機)2016年5月19日入院，同月30日不治。4男1女的陪審團裁定，2016年5月27日早上10時15分，註冊護士何諾晞於深切治療部，於死者坐着姿勢下拔除三腔血液透析導管，導致靜脈空氣栓塞，加重心臟負擔，引致急性心肌梗塞，導致死亡。
陪審團8建議 針對風險評估事故匯報等
陪審團提出8項建議(見表)，主要針對入院風險評估、早期醫療事故通報系統匯報程序、醫護人員定期培訓及增加人手等。死因裁判官何俊堯最後感謝陪審團的付出，又寄語家屬「唔好咁難過，早日釋懷」。
瑪麗醫院發言人回覆查詢稱，得悉並尊重死因庭裁決，會仔細研究死因庭提出的建議，跟進可行的改善措施；並表示對事件難過，為此致歉及向死者家屬致以深切慰問。院方又稱，事發後亦向醫管局總辦事處呈報，並按程序成立根源分析委員會檢視個案，又按既定人事程序跟進涉事員工。另外，院方為改善拔除導管的安全水平，事故後，深切治療部已即時為護士加強拔除導管的培訓及臨牀督導，並將訓練推廣至其他臨牀部門。院方又關注預防病人跌倒，加強新入職護士培訓、改善病房設計及適時引入預防病人跌倒的設施。??
官引導時解釋 「死於不幸」可涉人為因素
死因裁判官何俊堯昨早引導陪審團時指出，死者死因為急性心肌梗塞。若陪審團接納死者是死於此疾病，而疾病是危及生命，醫療介入無法阻止其死亡，應裁定是「死於自然」。若死者病况沒危及生命，接受治療後最終死亡，且不屬不合法被殺，則應裁定「死於不幸」，當中可涉及人為因素意外致死。何官提醒陪審團，關鍵不是治療是否恰當，而是死者病况危及生命的程度。若不能肯定死因，則裁定「死因存疑」。
【案件編號：CCDI 303/16】
(死因研訊)
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