未察胃喉偏離 聯院報告：乏機制檢視X光片

未察胃喉偏離聯院報告：乏機制檢視X光片

[2025.07.26] 發表

【明報專訊】今年5月基督教聯合醫院一名病人疑在鼻胃喉位置偏離的情况下被輸注藥物及營養奶，其肺部出現氣胸及胸腔積液。聯合醫院昨天公布根源分析報告，根源分析委員會認為事件主因是該院深切治療科缺乏機制確保在病人做鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置，亦缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像，建議該院增設相關機制。

欠機制提醒醫生跟進X光片

涉事病人於5月26日接受手術期間獲安排置入鼻胃喉供手術後輸注藥物及營養奶。手術後病人入住深切治療科病房，並獲安排X光檢查確認鼻胃喉位置，惟醫生其後未有檢視有關X光影像；護士為病人做胃液酸鹼值測試後，按照所得讀數及既定準則，跟從醫生指示用鼻胃喉為病人輸注藥物及營養奶。醫護再為病人檢查時懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注及移除鼻胃喉。聯合醫院發言人稱，病人臨牀情况改善，6月底已出院。

根源分析委員會調查後認為，導致事件的主因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人做鼻胃喉輸注前先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。委員會又指出，其他肇因包括臨牀交接程序未涵蓋X光影像的檢視情况，導致交接的醫療團隊未察覺X光影像無被檢視，亦缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像。此外，病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值脗合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。

建議資訊系統加入確認胃喉位置

委員會提出5項改善建議，包括於深切治療科設立閉環機制，提示醫護為病人做鼻胃喉輸注前必須檢視X光影像以確認喉管位置；亦應將檢視X光影像列為臨牀交接及術後早期檢查清單的恆常項目。另外，委員會建議在深切治療科的電子臨牀資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄，以及檢視及更新相關護理臨牀指引，並安排深切治療科醫護人員參與優化醫療團隊管理模擬訓練。

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