護士會錯意餵錯飯 明愛病翁鯁死 「平時膳食」誤當正常餐 關注組織：幾難想像出錯
【明報專訊】明愛醫院發生「餵錯餐」事故，有吞嚥困難75歲男病人上月底因肚脹及便秘入院，起初需禁食，醫生周一(3日)評估其情况好轉，可吃流質食物，給予「DAT(diet as tolerated)」指示，即病人可進食平時膳食，惟護士誤以為病人可吃正常餐，另一學護按指示餵食期間病人鯁喉，急救無效身亡。院方初步認為醫護溝通出現問題，醫管局已成立根源調查委員會，並向家屬致歉。有病人組織形容錯誤「幾難想像」，關注相關指示是否可更清晰，亦有護士質疑涉事護士未有評估病人情况導致失誤(見另稿)。
院方致歉稱溝通問題 交死因裁判官
醫管局昨日多次向家屬及公眾致歉，稱涉事護士及學護現時休假。該局已提醒前線醫護交接病人資料及臨牀資訊時要交代清楚，另已將個案呈交死因裁判官。局方成立根源調查委員會跟進事件，8周內完成報告並提出改善建議，由港島東聯網臨牀服務統籌(內科)劉家獻任主席。
明愛醫院行政總監關慧敏稱，該病人患有高血壓及認知障礙，去年在院舍已吃免冶餐，上月起轉食糊餐，上月28日因肚脹及未能大便入院，入院初期要禁食，本月2日情况好轉，經評估認為可吃流質食物。翌日醫生評估其情况有改善，在牌板指示「DAT」，即「病人可以食番平時食開嘅食物」。
4年年資護士誤解 學護按指示餵食
一名年資約4年的註冊護士錯誤理解醫生指示，當日為病人安排正常餐，包括飯、肉片和切碎的菜。五年級護士學生按指示餵食(見表)，病人3分鐘後咳嗽，學護立即停止並向醫護團隊匯報。病人其後呼吸及心臟停頓，醫護立即急救。
至於急救過程，關慧敏說醫護先用喉管吸走病人口腔內異物及分泌物，同時給予病人氧氣、以面罩協助呼吸，並施心外壓，之後為其插喉協助呼吸，發現喉嚨有食物殘渣，用鉗子夾走。她又稱病人曾恢復心跳，惟情况持續不理想，當天下午1時半離世。
被問到醫生當時有否列明病人要進食的餐單，關慧敏說，醫生巡房時護士亦會在旁，醫護會討論病人治療計劃，膳食亦是當中要考慮的項目，強調今次屬個別例子，會透過根源調查委員會報告考慮如何完善。九龍西醫院聯網總監羅振邦表示，「DAT」一詞已沿用多時，認為不是指令本身有問題，而是同事如何理解。
醫生：指示沿用多時 理解方式關鍵
關慧敏說，學護進行臨牀工作時，均由護士團隊提供支援，學護收到指示後餵食病人，過程中亦有觀察其咀嚼及吞嚥情况，形容事件屬不幸。
議員促交代人手 憂學護指引不夠
立法會衛生事務委員會委員陳凱欣認為，事件反映醫護就「DAT」指令的溝通及理解或存在誤差，認為醫管局應檢視「DAT」指引是否應有更清楚的演繹，例如直接註明應安排軟餐或流食。她關注護士嚴重不足，憂人手不足或未能給予學護足夠指引及照顧病人，根源調整委員會應清楚交代當時人手情况。
林志釉關注指示可否更清晰
香港病人政策連線主席林志釉認為，事件非常不理想，形容錯誤「幾難想像」，又關注「DAT」指示是會令人誤解，是否需要更清晰指示。他關注對學護的監督及指導，稱學護經驗淺，分配工作時應給予足夠清晰指引。
林志釉說，從目前掌握的資料，未看到涉事護士及學護有嚴重犯錯，醫生給予的「DAT」指令有可能令人理解為正常餐，認為或不構成刑事罪責，但兩人明顯存在「duty of care(照顧責任)」的疏忽，家屬可民事索償。
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