• 2024.04.27
    星期六

去年末季11醫療風險警示 體內遺留工具物料佔逾半 輸尿導管未取出 排尿困難始揭發

[2024.04.27] 發表

【明報專訊】醫管局昨發布新一期《風險通報》,顯示公院去年第四季呈報11宗醫療風險警示事件,按季增加6宗,其中手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案佔7宗。有病人曾緊急置入輸尿管導管「JJ導管」(JJ Stent),後來因未能在病歷找到記錄置入導管的轉介信,負責跟進治療的醫生未取出導管,直至病人及後因排尿困難入院,經X光和CT掃描後才發現並取出導管。

左右眼需不同手術 標記模糊出錯

11宗醫療風險警示事件包括兩宗錯誤部位施行程序個案。有患者原定右眼做預防激光虹膜切開術及左眼白內障手術,惟最後雙眼被安排激光手術。報告指右眼激光手術當日有為患者事前檢查,在右額標記,但因燈光昏暗和需用塑膠保護罩防感染,令右額記號模糊,最終雙眼做同一手術。報告指當場發現出錯,患者沒出現不良影響或併發症。

至於手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案,一名有腎結石病史的病人曾在泌尿科診所跟進治療,曾獲發一封重新安排診症時間的轉介信,半年後病人因尿路敗血症入院,緊急置入JJ導管,出院時診所發出一封新轉介信說明導管置入情G。但跟進治療時,未能在患者病歷找到最新轉介信,只見首封轉介信,負責醫生在檢視膽道胰管磁振造影術結果後未發現結石及腎積水,便結束治療,未取出JJ導管。

其後該病人因排尿困難入院,發現體內導管的遠端線圈有3.3厘米硬殼表面(encrustation)並移除導管。報告指已更新輸尿管手術臨H數據框架,確保輸尿管在特定時間內移除。

醫生錯誤輸入10倍劑量指令

據重要風險事件類別呈報的個案有19宗涉藥物,有一宗涉及醫生建議向一名出現過敏性休克的病人處方0.5毫克腎上腺素,惟另一醫生在住院病人藥物處方系統(IPMOE)錯誤輸入5毫克指令,護士根據處方注射,即原定劑量的10倍。醫管局稱已深入檢討及分析事件根源,防止發生同類事件。

更多港聞
【明報專訊】今年2月89歲男病人入住聯合醫院內科急症病房,疑因吸入嘔吐物窒息亡,事後揭發有護士無按醫生要求在電子維生指數紀錄系統(e-Vit... 詳情
鄧桂思醫生傳召證人 指肝炎未必因乙肝復發
【明報專訊】聯合醫院近7年前疑「開漏藥」,患乙型肝炎的病人鄧桂思兩度換肝後不治,其死因研訊昨日繼續。病理組織專家崔文山作供稱,他檢驗鄧桂思的... 詳情
【明報專訊】翹康醫務中心創辦人梁國齡醫生被指於2021年擔任康健國際醫療集團營運總監期間,在其facebook專頁上載翹康醫務中心新裝修診所... 詳情
環署稱庫存夠用兩月 指定垃圾袋暫停生產 生產商憂變長期 促列明未來3月產量
【明報專訊】政府最快下月交代垃圾徵費會否8月1日正式實施,環保署因應計劃,早前批出9份指定垃圾袋供應合約,每份預計價值介乎8100萬至1.8... 詳情
狄志遠指三會提名制礙參選 曾國嚏G信不以黨友為親
【明報專訊】立法會政制事務委員會昨日討論選管會提交的區議會選舉報告,報告建議政府研究是否有空間改善提名安排。新思維狄志遠昨在會上關注擬參選者... 詳情

明報網站 · 版權所有 · 不得轉載
Copyright © 2021 mingpaocanada.com All rights reserved.
Ming Pao Daily News A wholly owned subsidiary of Ming Pao Enterprise Corporation Ltd.
Vancouver Chinese Newspaper

5368 Parkwood Place, Richmond B.C. V6V 2N1 | Tel.: (604) 231-8998 | Fax: (604) 231-9881/9884 | Advertising Hotline Tel.: (604) 231-8992